PROSES KEPERAWATAN PADA KLIEN STROKE HEMORAGIK

PROSES KEPERAWATAN PADA KLIEN STROKE HEMORAGIK

PENGKAJIAN

1.      Identitas klien

Nama                      : Tn. A

Usia                        : 80 Thn

Jenis kelamin          : laki-laki

Alamat                    : pakkabba  galut

Status perkawinan  : Kawin

Agama                    : Islam

Pekerjaan                : Pensiunan Pns

Suku/bangsa           : bugis/Indonesia        

Dx Medis                : HS

Tgl MRS                 : 28 Mei 2014

Tgl Pengkajian        : 28 Mei 2014

Keluhan utama :

Klien datang ke RS dengan kesadaran menurun sejak kurang lebih 2 jam sebelum masuk RS tiba-tiba,.

2.      Riwayat Keperawatan

2.1  Riwayat penyakit sebelumnya

riwayat hipertensi (+), riwayat strok sebelumnya (+) 7 tahun yang lalu

2.2  Riwayat penyakit sekarang

Dirasakan sejak  2 jam yang lalu, setelah mandi pasien merasa pusing dan kemudian pasian tidak sadarkan diri.

2.3  Riwayat kesehatan keluarga

Dalam keluarga klien tidak ada yang menderitapenyakit yang sama.

3.      Observasi dan pemeriksaan fisik

3.1. Keadaan umum klien :  klien tampak lemah.

3.2. Tanda-tanda vital :

-    suhu : 36,5  C per axilla

-    Nadi  : 72 x/mnt

-    Tensi : 270/130x/mnt dilengan kiri, posisi tidur

-    RR     : 26 x/mnt teratur

             3.3. Body of sistem

a.       Pernafasan (B1 : Breathing )

Hidung : kebersihan cukup, tampak terpasang sonde, tidak ada polip

Dada : bentuk simetris kanan kiri, tidak ada retraksi otot bantu pernafasan, terdapat ronchi di seluruh lapangan paru, batuk produktif,  irama pernafasan teratur, nafas dangkal.

                 b.  Cardiovascular (B2 : Bleeding )

           Terdapat ictus cordis di antara ICS IV-V (secara inspeksi), suara jantung normal,  Capilarry refill  < 3 detik, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada oedem.

c.       Persyarafan (B3 : Brain )

Kesadaran compos mentis, GCS : E3,M2,V4.

Kepala : bentuk oval, wajah tampak miring ke sisi kanan,

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, gerakan bola mata mampu mengikuti perintah,

Pendengaran : fungsi agak menurun.

Mulut : terdapat kesulitan menelan, mulut kebersihan kurang, terdapat penumpukan ludah dan lendir, bibir tampak kering, terdapat afasia.

Leher : tidak terdapat pembesaran pada leher, tidak tampak pembesaran vena jugularis, terdapat kaku kuduk.

Persepsi sensoris ( pengecapan tidak terkaji karena klien terpasang sonde, perabaan dingin panas tidak ada kelainan pada ekstremitas kanan ).

d.      Perkemihan – Eliminasi urine ( B4 : bladder )

Klien terpasang kateter, kebersihan cukup, produksi urin 1950 ml/hari, warna kuning jernih, tidak ada distensi pada vesika urinaria.

e.       Pencernaan – eliminasi alvi ( B5 : Bowel )

Terdapat gangguan menelan, saat ini klien terpasang sonde, Sebelum MRS konsumsi makan hanya setengah porsi, makan 3x/hari, jenis nasi, sayur, lauk, kebiasaan makan pagi, siang, malam.

Abdomen : tidak terdapat acites, turgor menurun, peristaltik usus normal, bising usus positif, tidak ada scibala.

Rectum : Rectal to see negatif.   

BAB : Kebiasaan di rumah klien BAB 2 hari sekali, saat ini sudah 3 hari klien belum BAB.

f.       Tulang – otot – integumen ( B6 : bone )

Kemampuan pergerakan sendi : klien mengeluh kesakitan pada kaki kiri dan kanan saat dilatih gerak pasif. terdapat kelemahan otot pada ektremitas atas dan bawah sebelah kiri.kekuatan otot.

Kulit : Warna kulit coklat sawo matang, akral kulit hangat.

g.      Sistem endokrin

Klien tidak mempunyai gangguan endokrin.

h.      Sistem hematopoitik

Klien tidak mempunyai riwayat kelainan sistem hematopoitik.

i.        Psikososial

Pola persepsi dan konsep diri : sulit dikaji karena kesadaran klien menurun.

Sosial/interaksi : kesadaran menurun jadi klien tidak mampu berinteraksi. dukungan keluarga sangat besar, setiap hari klien ditunggui oleh istrinya dan kadang-kadang bergantian dengan anak dan adik angkatnya.

j.        Spiritual

Selama sakit klien tidak solat tpi sebelum sakit Klien rajin melaksaanakan shalat 5waktu dan menyerahkan kesembuhan penyakitnya kepada Allah SWT.

k.      Pemeriksaan penunjang :

CT scan :

 Perdarahan intraserebri atropi cerebral

Laborat :tgl 29 Mei 2008

Jenis pemeriksaan	Hasil	Nilai normal	Satuan
GDS	224	140	mg/dl
UREUM	142	10 – 50	mg/dl
Glukosa rendom	106	70-110	mg/dl

l.        Terapi

-          IVFD RL 20 tetes/menit

-          Piracetam 3 gr /8jam/IV

-          Brealneat 250 mg/12 jam/IV

-          Neuroptul 1 Amp/24 Jam/IV

-          Cepriaxon 1 gr/12 Jam/ IV

-          Antrain 1 Amp/hari /IV

-          Ranitidin 1 Amp/ 12 Jam

-          PCT 4x1 tab

-          GG tab 3x1

-          OBH 1 gr 3x1     

-          Amlodipine

-          Pasang NGT

ANALISA DATA

NO	DATA	ETIOLOGI	MASALAH
1 2 3	DS : -    Klien mengeluh Pusing. DO : -    Nadi  : 104 x/mnt -    Tensi : 190/100x/mnt -    RR     : 28 x/mnt -    Thoraks foto Cardiomegalli + ateroklerotik -    CT scan :     Perdarahan intraserebri atropi cerebral DS : -    Keluarga klien mengungkapkan klien pernah dicoba makan peroral tapi belum bisa. DO : -    Klien makan menggunakan sonde, Diit cair 6 x 250cc/hari -    turgor menurun -    GCS : 4,5,6, -    reflek menelan terganggu, BB : 63 Kg, TB : 174 cm, -     tampak lemah. DS : -     Kliensering memikirkan penyakitnya dan sering bertanya tenteng penyakitnya -     Klien selalu  memikirkan pekerjaan yang terbengkalai karna ia sakit DO : -     Ekspresi wajah nampak tegang	Stroke   Perdarahan pada otak   Voleme otak meningkat TIK meningkat   Tekanan intra cranial Pembengkakan membran mukosa yang mengalami inflamasi   Merangsang thalamus bagian distal ( TGZ) sebagai pusat yang menimbulkan mual   Napsu makan menurun   Intake  Nutrisi Kurang Stroke   Perubahan status kesehatan Koping individu inefektif kecemasan	Tekanan intra cranial Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi Kecemasan

RENCANA TINDAKAN

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN	RENCANA TINDAKAN	RASIONAL
1.	Resiko peningkatan TIK mendadak () Defenisi: Faktor yang berhubungan: bertambahnya volume intracranial Batasan karakterisatik: DS : -    Klien mengeluh Pusing. DO : -    Nadi  : 88 x/mnt -    TD : 240/150 -    RR     : 28 x/mnt -    CT scan :     Perdarahan intraserebri atropi cerebral	Setelah dilakukan tindakan 3x24jam tidak terjadi peningkatan TIK pada klien Kriteria : - Klien sadar, tidak gelisah, Klien tidak mengeluh nyeri kepala, mual-mual dan muntah,	1.      Berikan penjelasan pada klien (jika sadar) dan keluarga tentang sebab-akibat TIK meningkat. 2.      Pertahankan posisi 30 dan kurangi manipulasi yang berlebihan 3.      Anjurkan klien untuk bedrest total ( jika sadar ) 4.      Cegah/hindarkan terjadinya valsava manuver 5.      Observasi status neurologi 6.      Obsevasi tanda vital tiap 4 jam 7.      Kolaborasi : -          pemberian O2 sesuai indikasi	1.     R/ Meningkatkan kerjasama dalam meningkatkan perawatan klien dan mengurangi kecemasan. 2.     R/ Dengan posisi 30 mempengaruhi sirkulasi darah otak sehingga dapat menghindari peningkatan TIK 3.     R/Stimulasi yang kontinyu dapat meningkatkan TIK 4.     R/ mengurangi tekanan intratorakal dan intraabdominal sehingga menghindari peningkatan TIK 5.     R/ Perubahan kesadaran menunjukkan peningkatan TIK dan berguna menentukan lokasi dan perkembangan penyakit 6.     R/ adanya peningkatan tensi, bradicardi dysritmia, dyspneu merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK 7.     R/ hipoksia menyebabkan vasodelatasi cerebral dan meningkatkan terbentuknya edema serebri.
2.	Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh (0002)  Defenisi: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolic. Factor yang berhubungan: Batasan karakteristik: DS : -      DO : -    Klien makan menggunakan sonde, Diit cair 6 x 250cc/hari -    turgor menurun -    GCS : 4,5,6, -    reflek menelan terganggu, -     tampak lemah.	Setelah dilakukan perawatan 3x24jam diharapkan Kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan criteria; Klien sadar dan makan tidak melalui NGT, mual tidak ada porsi makan habis	1.     pemberian makanan melalui NGT . 2.     Kolaborasi pemberian antiemetik. 3.     kolaborasi pemberian diet lunak	1.     membantu mempertahankan partikel makanan dalam lambung yang dapat membantu menetralisir asam lambung. 2.   mencegah terjadinya  mual. 3.   membantu memenuhi kebutuhan nutrisi klien

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI (SOAP)

no dx/	tgl /jam	TINDAKAN KEPERAWATAN	EVALUASI (SOAP)
1	28 mei 2014	1.        Memberikan penjelasan pada klien (jika sadar) dan keluarga tentang sebab-akibat TIK meningkat. 2.        Mempertahankan posisi 30 dan kurangi manipulasi yang berlebihan 3.     Memganjurkan klien untuk bedrest total 4.        Mencegah/hindarkan terjadinya valsava manuver 5.        Mengobservasi status neurologi 6.        Mengobsevasi tanda vital tiap 4 jam 7.     Penatalaksanaan  : -            pemberian O2 sesuai indikasi	S : - O : -    TD : 190/100x/mnt -    N  : 88 x/mnt -    S : 37,2 -    P : 28 x/mnt A  : Masalah belum teratasi P Lanjutkan intervensi
2 .	28 mei 2014	1.  Pemberian makanan melalui NGT. 2.  Kolaborasi pemberian antiemetik. 3.  kolaborasi pemberian diet lunak	S :- O : -    Klien makan menggunakan sonde, Diit cair 6 x 250cc/hari -    GCS : 3,2,4 -    reflek menelan terganggu. -     tampak lemah. A : Masalah Belum teratasi P. Lanjutkan intervensi
1	29 mei 2014	1.      Memberikan penjelasan pada klien (jika sadar) dan keluarga tentang sebab-akibat TIK meningkat. 2.   Mempertahankan posisi 30 dan kurangi manipulasi yang berlebihan 3.   Memganjurkan klien untuk bedrest total 4.   Mencegah/hindarkan terjadinya valsava manuver 5.   Mengobservasi status neurologi 6.   Mengobsevasi tanda vital tiap 4 jam 7.   Penatalaksanaan  : pemberian O2 sesuai indikasi	S : - O : -    TD : 160/80x/mnt -    N  : 76 x/mnt -    S : 36 -    P : 32 x/mnt A  : Masalah belum teratasi P Lanjutkan intervensi
2 .	29 mei 2014	1.Pemberian makanan melalui NGT. 2.Kolaborasi pemberian antiemetik. 3.kolaborasi pemberian diet lunak	S :- O : -    Klien makan menggunakan sonde, Diit cair 6 x 250cc/hari -    turgor menurun -    GCS : 1,1,4 -    reflek menelan terganggu. -     tampak lemah. A : Masalah Belum teratasi P. Lanjutkan intervensi
1	30 mei 2014	1.   Memberikan penjelasan pada klien (jika sadar) dan keluarga tentang sebab-akibat TIK meningkat. 2.   Mempertahankan posisi 30 dan kurangi manipulasi yang berlebihan 3.   Memganjurkan klien untuk bedrest total 4.   Mencegah/hindarkan terjadinya valsava manuver 5.   Mengobservasi status neurologi 6.   Mengobsevasi tanda vital tiap 4 jam 7.   Penatalaksanaan  : pemberian O2 sesuai indikasi	S : - O : -    TD : 160/100x/mnt -    N  : 88 x/mnt -    S : 37 -    P : 40 x/mnt A  : Masalah belum teratasi P Lanjutkan intervensi
2	30 mei 2014	1.   Pemberian makanan melalui NGT. 2.   Kolaborasi pemberian antiemetik. 3.kolaborasi pemberian diet lunak	S :- O : -    Klien makan menggunakan sonde, Diit cair 6 x 250cc/hari -    turgor menurun -    GCS : 1,1,4 -    reflek menelan terganggu. -     tampak lemah. A : Masalah Belum teratasi P. Lanjutkan intervensi

Subscribe to receive free email updates: