FORMAT PENGKAJIAN RUANGAN PERAWATAN ANAK ETILANG

FORMAT PENGKAJIAN

RUANGAN PERAWATAN ANAK ETILANG

Unit                     : Keperawatan Anak           Tanggal pengkajian : 02 Juli 2014

Ruang                  :  Ketilang

Kamar                 :  Kamar 1, Bed 3                Waktu pengkajian    : 14:30

Tgl masuk RS      :  01 Juli 2014

I.     Biodata

A.    Identitas Klien                                                                  

1.      Nama / Nama Panggilan     : An”F”

2.      Tempat Tgl lahir / Usia       : Makassar  09 Oktober 2005 / 8 tahun 9 bulan

3.      Jenis kelamin                      : Laki-laki

4.      Agama                                : Islam

5.      Pendidikan                                     : SD

6.      Alamat                                : Jl. Lembu No. 268

7.      Diagnosa medik                 : Morbili

8.      Rencana terapi                    : -

B.     Identitas Orang Tua

1.      Ayah

a.       Nama                            : Tn “A”

b.      Usia                              : 36 Tahun

c.       Pendidikan                   : SMA

d.      Pekerjaan/sumber penghasialan : Kariawan / -

e.       Agama                          : Islam

f.       Alamat                          : Jl. Lembu No. 268

2.      Ibu

a.       Nama                            : Ny “A”

b.      Usia                              : 36 Tahun

c.       Pendidikan                   : SMA

d.      Pekerjaan/sumber penghasilan : I.R.T

e.       Agama                          : Islam

f.       Alamat                          : Jl. Lembu No.268

C.     Identitas Saudara Kandung

NO	NAMA	USIA	HUBUNGAN	STATUS KESEHATAN
1. 2.	An “R” An “F”	14 tahun 8 tahun, 9 bulan	Saudara kandung (anak 1) Anak 2	Sehat Penderita

II.   Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

 Keluhan Utama : Timbul bercak-bercak merah

 Keadaan umum : Timbul bercak merah pada seluruh badan dan wajah, demam  dan bengkak pada bagian wajah, napsu makan menurun

III.Riwayat Kesehatan

A.    Riwayat Kesehatan sekarang   : Timbul bercak merah pada seluruh badan dan wajah sejak 2 hari yang lalu.

B.     Riwayat kesehatan lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun )

1.      Prenatal care

a.       Pemeriksaan kehamilan : -

b.      Keluhan selama hamil : -

c.       Riwayat : -

d.      Kenaikan BB selama hamil - Kg

e.       Golongan darah ibu  - golongan darah ayah -

2.      Natal

a.       Tempat melahirkan            : -

b.      Lama dan jenis persalinan : -

c.       Penolong persalinan           : -

d.      Komplikasi waktu lahir      : -

3.      Post natal

a.       Kondisi Bayi : BB lahir - kilogram, PB - cm

b.      Apakah anak mengalami : -

(untuk semua usia )

o  Penyakit yang pernah dialami : -

o  Kecelakaan yang dialami        : -

o  Pernah alergi                          : -

o  Komsumsi obat-obatan bebas  : -

o  Perkembangan anak dibandingkan saudara-saudaranya : -

C.     Riwayat kesehatan keluarga

o   Penyakit anggota keluarga : Demam, batuk dan flu

Genogram

G1

 

G II      

14 thn

8th, 9 bln

 

G III

 

Keterangan :

                     : Laki-laki                                               G I : Kakek dan nenek

 

                     : Perempuan                                           G II : Ayah dan ibu                                       

                     : Klien                                                    G III : Klien

                     :  Garis Keturunan

 

                     :  Tinggal Serumah

Kesimpulan :

G1 : Nenek dan kakek dari ibu dan Ayah klien sehat

G2 : Ibu klien anak ke 2 dari 3 bersaudara dan tidak mempunyai riwayat   penyakit, ayah klien anak ke 4 dari 5 bersaudara

G3 : klien merupakan anak kedua dan menderita penyakit Morbili

III.             Riwayat Imunisasi

No	Jenis imunisasi	Waktu pemberian	Reaksi setelah pemberian
1	BCG	1 bulan	Tidak ada
2	DPT (I,II,III)	2 bualan	demam
3	Pilio (I,II,III,IV)	l dan 2 bulan	Tidak ada
4	Campak	Tidak dilakukan	-
5	Hepatitis	Lupa	-

Ket : Imunisasi Tidak Lengkap

IV.   Riwayat tumbuh kembang  badan          

A.    Pertumbuhan fisik

1.      Berat badan            : 3,5 Kg          

2.      Tinggi badan : - cm

3.      Waktu tumbuh gigi :  ± 6 bulan

Usia anak saat

1.      Berguling                      : 3 bulan

2.      Duduk                          : 3 bulan

3.      Merangkak                   : 3 bulan

4.      Berdiri                          : 10 bulan

5.      Berjalan                        : ±1 tahun       

6.      Senyum kepada orang lain pertama kali : -

7.      Bicara pertama kali       : -

8.      Berpakaian tanpa bantuan : -

V.  Riwayat Nutrisi

A.    Pemberian ASI

1.      Pertama kali disusui : Pertama lahir langsung di beri ASI

2.      Cara pemberian      : Menetek/disusui langsung

3.      Lama pemberian     : Hanya 2 bulan

B.     Pemberian susu formula

1.      Alasan pemberian    : Karena ibu klien sakit

2.      Jumlah pemberian    : > 3x/hr

3.      Cara pemberian       : Menggunakan dot

C.     Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia	Jenis Nutrisi	Lama pemberian
0 – 4 Bulan	Asi dan susu Formula	-
4 – 12 Bulan	Susu Formula & pisang	-
Saat ini	Nasi, sayur, ikan dan daging	Sampai sekarang

VI.   Riwayat Psikososial

§  Apakah anak tinggal di           : Rumah

§  Lingkungan berada di             : Kota

§  Apakah ada tangga yang bisa berbahaya : Ya ruang bermain : Tidak

§  Hubungan antar anggota keluarga : Harmonis

§  Pengasuh anak                         : Orang tua dan Nenek

VII.Riwayat Spritual

§  Support sistem dalam keluarga           : -

§  Kegiatan keagamaan              : keluaga  rajin melaksanakan sholat 5                       waktu

VIII.       Reaksi Hospitalisasi

A.    Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

-       Mengapa Ibu membawa anaknya ke RS    : Karena orang tua takut melihat anaknya demam dan bercak merah pada tubuhnya makin bertambah banyak

-       Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya

-       Bagaimana perasaan orang tua saat ini : Cemas dan khawatir

-       Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ya

-       Siapa yang akan tinggal dengan anak : Ibu dan ayah

B.     Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

-       Mengapa keluarga / orang tua membawa kamu ke RS :  karena klien sakit

-       Menurutmu apa penyebab kamu sakit : Karena tidak memperhatikan pola makan dan istirahat

-       Apakah dokter menceritakan keadaanmu : ya

-       Bagaimana rasanya di RS : Kurang nyaman

IX.   Aktivitas Sehari-hari

A.    Nutrisi

No	Kondisi	Sebelum Sakit	Saat Sakit
1	Selera makan	Baik	Menurun
2	Menu makan	Nasi, sayur, ikan dan susu	Bubur dan ikan
3	Frekuensi makan	3x sehari	3x sehari, Porsi makan tidak dihabiskan hanya 1-3 sendok saja
4	Makanan pantangan	Tidak ada	Tidak boleh makan makanan yang keras dan berbahan pengawet
5	Pembatasan pola makan	-	-
6	Cara makan	Makan sendiri	Disuap oleh ibunya
7	Ritual saat makan	-	-

B.     Cairan

No	Kondisi	Sebelum sakit	Saat sakit
1	Jenis minuman	Susu, air putih, dan jenis minuman lain	Air putih dan susu
2	Frekuensi minum	-	Hanya 2-3/hr
3	Kebutuhan cairan	-	-
4	Cara pemenuhan	Minum menggunakan gelas	Minum menggunakan gelas, pipet dan sendok

C.     Eliminasi (BAB dan BAK)

No	Kondisi	Sebelum sakit	Saat sakit
BAB (buang air  besar)       :
1	Tempat pembuangan	Di toilet	Di toilet karena klien tidak mau menggunakan popok
2	Frekuensi (waktu)	1x/hr	Tidak teratur
3	Konsistensi	kuning	padat
4	Kesulitan	-
5	Obat pencahar	-
Buang Air Kecil (BAK)
7	Tempat pembuangan	Toilet	Toilet
5	Frekuensi	-	-
4	Warna dan Bau	Kuning pekat (warna the pekat)	Kuning pekat agak berbau
5	Volume	Tidak dapat diukur	Tidak dapat diukur
4	Kesulitan	Tidak mengalami kesulitan	Tidak mengalami kesulitan

D.    Istirahat tidur

No	Kondisi	Sebelum sakit	Saat sakit
1	Jam tidur -       Siang -       Malam	14.00 - 16.00 21.00 – 06.00	Tidak teratur Tidak teratur
2	Pola tidur	Lama	Tidak teratur karena sering terbangun
3	Kebiasaan sebelum tidur	bermain	Hanya berbaring
4	Kesulitan tidur	Tidak sulit	Agak sulit

E.     Olahraga

No	Kondisi	Sebelum sakit	Saat sakit
1	Program olah raga	-	-
2	Jenis dan frekuensi	-	-
3	Kondisi setelah olahraga	-	-

F.      Personal Hygiene

No	Kondisi	Sebelum sakit	Saat sakit
1	Mandi -       Cara -       Frekuensi -       Alat mandi	Mandi sendiri 2x sehari Handuk, sabun odol dan sikat gigi	Klien hanya biasa dilap meng kain basah 1x/hr Waslap dan sarung
2	Cuci rambut -       Frekuensi -       Cara	3x dalam seminggu	Tidak pernah
3	Gunting kuku -       Frekuensi -       Cara	Tidak teratur, kecuali kalau kuku klien sudah panjang baru dipotong sama ibunya	Tidak pernah potong kuku selama dirumah sakit
4	Gosok gigi -       Frekuensi -       Cara	Tiap kali mandi Mengikat dari dalam dan luar	-

G.    Aktivitas / mobilisasi Fisik

No	Kondisi	Sebelum sakit	Saat sakit
1	Kegiatan sehari-hari	Sekolah dan bermain	Hanya berbaring di tempat tidur
2	Pengaturan jadwal harian	-	-
3	Penggunaan  alat bantu aktivitas	-	-
4	Kesulitan pergerakan tubuh	-	-

H.    Rekreasi

No	Kondisi	Sebelum sakit	Saat sakit
1	Perasaan saat sekolah	Senang	-
2	Waktu luang	-	-
3	Perasaan setelah rekreasi	Senang dan gembira	-
4	Waktu senggang keluarga	Tiap kali ada kesempatan	-
5	Kegiatan hari libur	Bermain bersama teman	-

X.      Pemeriksaan Fisik

A.    Keadaan umum klien : Lemah          

B.     Tanda-tanda vital

§  Suhu                     : 39,2 ^oC                     

§  Nadi                     : 110 x/i

§  Respirasi               : 28 x/i

§  Tekanan darah      : 80/60

C.     Antropometri

§  Tinggi badan        : 125 cm

§  Berat badan          : 19 Kg

§  Lingkar lengan atas : 18 cm

§  Lingkar kepala     : 49 cm

§  Lingkar dada        : 52 cm

§  Lingkar perut       : 48 cm

§  Skin fold              : -

D.    System pernapasan

§  Hidung : tidak ada kelainan

§  Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

§  Dada

o   Bentuk dada : normal

o   Gerakan dada : normal

o   Suara napas : normal

§  Apakah ada Clubbing finger :

E.     Sistem Cardio Vaskuler

§  Conjungtiva : Tidak ada kelainan

§  Ukuran jantung : Normal

§  Suara jantung : Murni reguler

§  Capillary Refilling Time :

F.      Sistem Pencernaan

§  Sklera : Tidak, bibir : Kering

§  Mulut : kemampuan menelan :tidak sulit

§  Abdomen : hati : teraba  

§  Anus : Tidak lecet

G.    System indra

1.      Mata

-          Kelopak mata, agak bengkak bulu mata baik, alis sukar dicabut

-          Lapang Pandang : kurang baik

2.      Hidung

-          Simetris kiri dan kanan

3.      Telinga

-          Keadaan daun telinga : kurang bersih dan kemerahan

-          Fungsi pendengaran : Klien mampu mendengar apabila dipanggil

H.    System saraf

1.      Fungsi cerebral

a.       Status mental : orientas baik, daya ingat : klien mampu untuk mengingat.

Bahasa : klien  mampu bicara

b.      Kesadaran : Eyes 4 Motorik 4 Verbal 4 dengan GCS 12

c.       Bicara ekspresif : klien sungat tidak ada ekspresi karena lemas

2.      Fungsi cranial

a.       N I : Penciuman

b.      N II :Visus 6/6, lapang pandang baik

c.       N III, IV, VI : Gerakan bola mata baik, pupil : isoskor Ki/Ka

d.      N V : Nervus cornea baik

e.       N VIII : Mampu mendengarkan perawat saat bicara

f.       N IX : Refleks menelan bagus

g.      N X : Gerakan uvula (+), rangsang mual/menelan : klien tidak sukar menelan

h.       N XI : Stemocledomastoideus : tampak ada gerakan saat diberi tahanan

i.        N XII : Gerakan lidah simestris

3.      Fungsi motorik : Massa otot baik, tonus otot baik,  kekuatan otot baik

4.      Fungsi sensorik : Klien dapat merasakan rangsangan nyeri dan posisi

5.      Fungsi cerebellum : Koordinasi baik, keseimbangan baik

6.      Refleks : Bisep (+), trisep (+), patella (+), babinski (+)

7.      Iritasi meningen : Tidak ada kaku duduk

I.       Sistem Muskulo Skeletal

1.      Kepala : bentuk kepala mesochephal, gerakan baik

2.      Vertebrae : Scoliosis : tidak, lordolis : tidak, kyposis : tidak

Gerakan bebas ROM : baik, fungsi gerak baik

3.      Pelvis : Gaya jalan : normal

4.      Lutut/ bengkak : agak bengkak dan diserta kemerahan

5.      Kaki : bengkak (ya),

6.      Tangan : bangkak dan kemerahan

J.       Sistem Integument

= Rambut : Warna hitam, mudah dicabut (Tidak)

= Kulit : Warna sawo matang, temperature (Hangat), kelembaban (Kering dan berwarna merah) , erupsi (Tidak), tahi lalat (ada), ruam (ada), teksture (keras)

= Kuku : Warna merah muda, permukaan kuku merata, mudah patah (Tidak) 

   Kebersihan (kurang bersih)

K.    Sistem Endokrin

= Kelenjar Tiroid : (Normal)

= Poli uria  (Tidak), poldipsi (Tidak) poliphagi (Tidak)

= suhu tubuh yang tidak seimbang ( Ya), keringat berlebihan (Ya)

= Riwayat bekas air seni dikelilingi semut (Tidak)

L.     Sistem perkemihan

= Oedema palpepra (Tidak)   , moon face (Tidak)     ,oedema anasarka (Tidak)

= Keadaan kandung kemih (Normal)

= Nocturia (Tidak), dysuria (Tidak), kencing batu (Tidak)

M.   Sistem Reproduksi

1.      Wanita

-          Payudara : Putting (Normal), aerola mammae (Normal), besar (Tidak)

N.    Sistem Imun

= Alergi (Tidak )

= Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : Flu dan batuk

XI.   Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

A.    0 – 6 Tahun

Dengan menggunakan DDST

Motorik kasar :  -

Motorik halus :

Bahasa            : lancara karena klien sudaj bersekolah

Personal sosial : -

B.     6 tahun keatas

Perkembangan kognitif : Bagus

Perkembangan Psikoseksual : -

Perkembangan Psikososial : Bagus karena mudah menerima orang baru

XII.Tes Diagnostik

Laboratorium Tgl 01-07-14

Nama Pemeriksaan	Nilai Nornal
WBC  : 18,8  H  103/mm3	4,3 - 10,8
RBC   : 4,01  L  103/mm3	4,20 – 6,40
HGB  : 10,6  L g/dl	12,0 – 18,0
HCT   : 34,9  L %	37,0 – 52,0
PLT   : 319  103/mm3	150 – 450
MCH : 26,5  L pg	27,0 – 31,0
RDW : 15,8  H  %	10,0 – 15,0
# LYM : 5,5  H 103/mm3	1,2 – 3,2
# MON : 1,3  H 103/mm3	0,3 – 0,8
GRA    : 12,0 H 103/mm3	1,2 – 6,8

v  SGOT : 9  mg/dl

v  SGPT : 97 mg/dl

XIII.       Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

ü  Inf RL 16  tmps

ü  Amox 4x250 mg

ü  Imbost 2x1 tablet

ü  Inj. Dexametazon 1 amp 3x1

Subscribe to receive free email updates: