LAPORAN PENDAHULUAN PNC

LAPORAN PENDAHULUAN

PNC

A.    PENGERTIAN

Nifas adalah masa yang dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika organ kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas ini berlangsung selama kira-kira 6 minggu (Saifuddin dalam Astuti, 2009). Puerperium (masa nifas) adalah masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat kandungan yang lamanya 6 minggu. Kejadian yang terpenting dalam nifas adalah involusi dan laktasi ( Saifuddin, 2006). Periode postpartum adalah waktu penyembuhan dan perubahan, waktu kembali pada keadaan tidak hamil, serta penyesuaian terhadap hadirnya anggota keluarga baru (Mitayani, 2009). Batasan waktu nifas yang paling singkat (minimum) tidak ada batas waktunya, bahkan bisa jadi dalam waktu yang relative pendek darah sudah tidak keluar, sedangkan batasan maksimumnya adalah 40 hari. Jadi masa nifas (puerperium) adalah masa setelah keluarnya plasenta sampai alat alat reproduksi pulih seperti sebelum hamil dan secara normal masa nifas berlangsung selama 6 minggu atau 40 hari.

Selama masa nifas dapat terjadi 4 masalah utama:

1.              Perdarahan masa persalinan

2.      Infeksi masa nifas

3.      Tromboemboli

4.              Depresi pasca persalinan

B.           PERIODE

Masa nifas dibagi dalam 3 periode:

1.      Early post partum

Dalam 24 jam pertama.

2.      Immediate post partum

Minggu pertama post partum.

3.      Late post partum

Minggu kedua sampai dengan minggu keenam.

C.     TANDA DAN GEJALA

1.      Perubahan Fisik

a.       Sistem Reproduksi

·         Uterus

·         Involusi :  Kembalinya uterus ke kondisi normal setelah hamil.

No	Waktu	TFU	Konsistensi	After pain	Kontraksi
1. 2. 3. 4.	Segera setelah lahir 1 jam setelah lahir 12 jam setelah lahir setelah 2 hari	Pertengahan simpisis dan umbilikus Umbilikus 1 cm di atas pusat Turun 1 cm/hari	Lembut	Terjadi Berkurang

Proses ini dipercepat oleh rangsangan pada puting susu.

-          Lochea

·         Komposisi

Jaringan endometrial, darah dan limfe.

·         Tahap

a.       Rubra (merah) : 1-3 hari.

b.      Serosa (pink kecoklatan)

c.       Alba (kuning-putih) : 10-14 hari

Lochea terus keluar sampai 3 minggu.

·         Bau normal seperti menstruasi, jumlah meningkat saat berdiri.

Jumlah keluaran rata-rata 240-270 ml.

-          Siklus Menstruasi

Ibu menyusui paling awal 12 minggu rata-rata 18 minggu, untuk itu tidak menyusui akan kembali ke siklus normal.

-          Ovulasi

Ada tidaknya tergantung tingkat proluktin. Ibu menyusui mulai ovulasi pada bulan ke-3 atau lebih.

Ibu tidak menyusui mulai pada minggu ke-6 s/d minggu ke-8. Ovulasi mungkin tidak terlambat, dibutuhkan salah satu jenis kontrasepsi untuk mencegah kehamilan.

-          Serviks

Segera setelah lahir terjadi edema, bentuk distensi untuk beberapa hari, struktur internal kembali dalam 2 minggu, struktur eksternal melebar dan tampak bercelah

-          Vagina

Nampak berugae kembali pada 3 minggu, kembali mendekati ukuran seperti tidak hamil, dalam 6 sampai 8 minggu, bentuk ramping lebar, produksi mukus normal dengan ovulasi.

-          Perineum

·         Episiotomi

Penyembuhan dalam 2 minggu.

·         Laserasi

TK I    :  Kulit dan strukturnya dari permukaan s/d otot

TK II   :  Meluas sampai dengan otot perineal

TK III :  Meluas sampai dengan otot spinkter

TK IV :  melibatkan dinding anterior rektal

b.      Payudara

Payudara membesar karena vaskularisasi dan engorgement (bengkak karena peningkatan prolaktin pada hari I-III). Pada payudara yang tidak disusui, engorgement akan berkurang dalam 2-3 hari, puting mudah erektil bila dirangsang. Pada ibu yang tidak menyusui akan mengecil pada 1-2 hari.

c.       Sistem Endokrin

-          Hormon Plasenta

HCG (-) pada minggu ke-3 post partum, progesteron plasma tidak terdeteksi dalam 72 jam post partum normal setelah siklus menstruasi.

-          Hormon pituitari

Prolaktin serum meningkat terjadi pada 2 minggu pertama, menurun sampai tidak ada pada ibu tidak menyusui FSH, LH, tidak ditemukan pada minggu I post partum.

d.      Sistem Kardiovaskuler

-          Tanda-tanda vital

Tekanan darah sama saat bersalin, suhu meningkat karena dehidrasi pada awal post partum terjadi bradikardi.

-          Volume darah

Menurun karena kehilangan darah dan kembali normal 3-4 minggu

Persalinan normal : 200 – 500 cc, sesaria : 600 – 800 cc.

-          Perubahan hematologik

Ht meningkat, leukosit meningkat, neutrophil meningkat.

-          Jantung

Kembali ke posisi normal, COP meningkat dan normal 2-3 minggu.

e.       Sistem Respirasi

Fungsi paru kembali normal, RR : 16-24 x/menit, keseimbangan asam-basa kembali setelah 3 minggu post partum.

f.       Sistem Gastrointestinal

-          Mobilitas lambung menurun sehingga timbul konstipasi.

-          Nafsu makan kembali normal.

-          Kehilangan rata-rata berat badan 5,5 kg.

g.      Sistem Urinaria

-          Edema pada kandung kemih, urethra dan meatus urinarius terjadi karena trauma.

-          Pada fungsi ginjal: proteinuria, diuresis mulai 12 jam.

-          Fungsi kembali normal dalam 4 minggu.

h.      Sistem Muskuloskeletal

Terjadi relaksasi pada otot abdomen karena terjadi tarikan saat hamil. Diastasis rekti 2-4 cm, kembali normal 6-8 minggu post partum.

i.        Sistem Integumen

Hiperpigmentasi perlahan berkurang.

j.        Sistem Imun

Rhesus incompability, diberikan anti RHO imunoglobin.

D.          PATOFISIOLOGI

Terlampir

E.            PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

·         Darah lengkap

Hb, Ht, Leukosit, trombosit.

·         Urine lengkap

F.      KOMPLIKASI

1.              Perdarahan Pasca Persalinan

a.               Pengertian

Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan atau hilangnya darah 500 cc atau lebih yang terjadi setelah anak lahir. Perdarahan dapat terjadi sebelum, selama, atau sesudah lahirnya plasenta.

Definisi lain menyebutkan Perdarahan Pasca Persalinan adalahperdarahan 500 cc atau lebih yang terjadi setelah plasenta lahir. Perdarahan post partum ada kalanya merupakan perdarahan yang hebat dan menakutkan sehingga dalam waktu singkat wanita jatuh ke dalam syok, ataupun merupakan perdarahan yang menetes perlahan-lahan tetapi terus menerus dan ini juga berbahaya karena akhirnya jumlah perdarahan menjadi banyak yang mengakibatkan wanita menjadi lemas dan juga jatuh dalam syok .

b.      Klasifikasi

Menurut waktu terjadinya dibagi atas dua bagian (Manuaba, 2001):

1.          Perdarahan postpartum primer (early postpartum hemorrhage) ialah perdarahan >500 cc yang terjadi dalam 24 jam pertama setelah bayi lahir. Penyebab utama perdarahan postpartum primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta dan robekan jalan lahir.

2.    Perdarahan postpartum sekunder (late postpartum  hemorrhage) ialah perdarahan >500 cc setelah 24 jam pasca persalinan. Penyebab utama perdarahan postpartum sekunder adalah robekan jalan lahir dan sisa plasenta.

c.       Etiologi

Perdarahan postpartum bisa disebabkan karena (Faktor Predisposisi):

1)      Atonia Uteri

Ketidakmampuan uterus untuk berkontraksi sebagaimana mestinyasetelah plasenta lahir. Perdarahan postpartum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serat-serat myometrium terutama yang berada disekitar pembuluh darah yang mensuplai darah pada tempat perlengketan plasenta. Atonia uteri terjadi ketika myometrium tidak dapat berkontraksi (Wiknjosastro,2002).

Faktor predisposisi yang mempengaruhi perdarahan postpartummenurut JHPIEGO, POGI, JNKPR (2007) antara lain:

a)      Pembesaran uterus lebih dari normal selama kehamilan yang disebabkan karena jumlah air ketuban yang berlebihan(polihidramnion), kehamilan kembar (gemelli), bayi besar(makrosomia)

b)      Kala satu dan atau kala dua yang lama atau memanjang

c)      Persalinan cepat (presipitatus)

d)     Persalinan yang diinduksi atau dipercepat dengan oksitosin

e)      Infeksi intrapartum

f)       Pengaruh pemberian narkosa pada anestesi

g)      Magnesium sulfat digunakan untuk mengendalikan kejang pada preeklamsia

2)      Retensio Plasenta

Perdarahan yang disebabkan karena plasenta belum lahir hingga atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir. Hal itu disebabkan karena plasenta belum lepas dari dinding uterus atau plasenta sudah lepas, akan tetapi belum dilahirkan (Wiknjosastro, 2002). Pada beberapa kasus dapat terjadi retensio plasenta berulang (habitual retensio plasenta) (Manuaba, 2001).

Terdapat jenis retensio plasenta antara lain (Saifuddin, 2001) :

a)      Plasenta adhesive

Implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta sehingga menyebabkan mekanisme separasi fisiologis.

b)      Plasenta akreta

Implantasi jonjot korion plasenta hingga memasuki sebagian lapisan miometrium.

c)      Plasenta inkreta

Implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan serosa dinding uterus.

d)     Plasenta perkreta

Implantasi jonjot korion plasenta yang menembus serosa dinding uterus.

e)      Plasenta inkarserata

Tertahannya plasenta di dalam kavum uteri, disebabkan oleh konstriksi ostium uteri.

Pada kasus retensio plasenta, plasenta harus dikeluarkan karenadapat menimbulkan bahaya perdarahan, infeksi karena plasentasebagai benda mati, dapat terjadi plasenta inkarserata, dapat terjadipolip plasenta dan terjadi degenerasi sel ganas koriokarsinoma(Manuaba, 2001).

3)      Laserasi Jalan Lahir

Perdarahan yang terjadi karena adanya robekan pada jalan lahir (perineum, vulva, vagina, portio, atau uterus). Robekan padaperineum, vulva, vagina dan portio biasa terjadi pada persalinan pervaginam. Perdarahan karena robekan jalan lahir banyak dijumpaipada pertolongan persalinan oleh dukun karena tanpa dijahit. Oleh sebab itu bidan diharapkan melaksanakan pertolongan persalinan melalui polindes, sehingga peran dukun berangsur-angsur berkurang. Dengan demikian komplikasi robekan jalan lahir yang dapat menimbulkan perdarahan pun akan dapat berkurang (Manuaba, 2001).

4)      Koagulopati

Perdarahan yang terjadi karena terdapat kelainan pada pembekuan darah. Sebab tersering perdarahan postpartum adalah atonia uteri,yang disusul dengan tertinggalnya sebagian plasenta. Namun, gangguan pembekuan darah dapat pula menyebabkan perdarahan post partum. Hal ini disebabkan karena defisiensi faktor pembekuandan atau penghancuran fibrin yang berlebihan (Wiknjosastro, 2002). Gejala-gejala kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit keturunan ataupun didapat, kelainan pembekuan darah bisa berupa :

a)      Hipofibrinogenemia

b)      Trombositopeni

c)      Idiopathic thrombocytopenic purpura

d)     HELLP syndrome (Hemolysis, elevated Liver Enzymes, And Low Platelet Count)

e)      Disseminated Intravaskuler Coagulation 

f)       Dilutional coagulopathy 

g)      bisa terjadi pada transfusi darah lebih dari 8 unit karena darah donor biasanya tidak segar sehingga komponen fibrin dan trombosit sudah rusak.

Penyebab perdarahan pasca persalinan dini:

a)      Perlukaan jalan lahir: ruptur uteri, robekan serviks, vagina, perineumdan luka episiotomy

b)      Gangguan mekanisme pembekuan darah

c)      Perdarahan pada tempel menempelnya plasenta karena atoniauteri, retensio plasenta, inversio plasenta

Penyebab perdarahan pasca persalinan lambat:

a)      Sisa plasenta dan selaput ketuban, perlekatan abnormal (plasenta akreta dan prakreta) tidak ada perlekatan (plasenta sekreta)

b)      Infeksi akibat retensi produk pembuangan dalam uterus sehingga terjadi sub involusi uterus.

Faktor resiko:

a)      Riwayat perdarahan pada kehamilan yang lalu

b)      Gravida multipara (lebih anak)

c)      Jarak kehamilan dekat

d)     Operasi secar pertama

e)      Persalinan kala II terlalu cepat (cn: setelah ekstraksi atau vacumforsep)

f)       Uterus terlalu tegang, misalnya: hidramnion, kehamilan kembar,anak besar.

g)      Uterus kelelahan

h)      Inversi uterus primer dan sekunder.

d.      Tanda dan gejala

Menurut Wiknjosastro (2005), tanda gejalanya adalah:

1)             Perdarahan > 500-600 ml

2)      Kontraksi uterus lemah

3)      Uterus lembek

4)      Subinvolusi (fundus uteri naik)

5)      Wajah pucat anemis

Pada HPP primer:

1)      Perubahan hemodinamik, hipotensi, takikardi

2)      Sisa plasenta:perdarahan dengan bekuan

3)      Terdapat involusio

4)      Lochea merah tua dan berbau jika terdapat infeksi

5)      Suhu tubuh meningkat

e.       Penilaian Klinis tanda dan gejala Penyulit Diagnosa

Tanda dan gejala	Penyulit	Diagnosa
1.      Uterus tidak berkontraksi dan lembek 2.      Perdarahan segera setelah anak lahir(Perdarahan Pasca persalinan Primer atau P3)	1.      Syok 2.      Bekuan darah pada serviks atau posisi terlentang menghambat aliran darah keluar	Atonia uteri
1.      Perdarahan segera(P3) 2.      Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir(P3) 3.      Uterus kontraksi baik 4.      Plasenta lengkap	1.      Pucat 2.      Lemah 3.      Menggigil	Robekan jalan lahir
1.      Plasenta belum lahir setelah 30 menit 2.      Perdarahan segera (p3) 3.      Uterus kontraksi baik	1.      Tali pusat putus akibat traksi berlebihan 2.      Iversio uteri akibat tarikan 3.      Perdarahan lanjutan	Retensio Plasenta
1.      Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah)tidak lengkap 2.      Perdarahan segera(P3)	1.      Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak  berkurang	Tertinggalnya sebagian  plasenta
1.      Uterus tidak teraba 2.      Lumen vagina terisi massa 3.      Tampak tali pusat(jika plasenta belum lahir) 4.      Perdarahan segera(P3) 5.      Nyeri sedikit atau berat	1.      Syok neurogenik 2.      Pucat dan limbung	Inversio uteri
1.      Sub-involusi uterus 2.      Nyeri tekan perut bawah 3.      Perdarahan lebih dari 24 jam setelah persalinan. 4.      Perdarahan sekunder atau P2S. 5.      Perdarahan bervariasi (ringan atau berat, terus menerus atau tidak teratur) dan berbau (jika disertai infeksi)	1.      Anemia 2.      Demam	1.      Perdarahan terlambat 2.      Endometritis atau sisa plasenta (terinfeksi atau tidak)
1.      Perdarahan segera(P3) (Perdarahan intra abdominal dan atau vaginum) 2.      Nyeri perut berat	1.      Syok 2.      Nyeri tekan perut 3.      Denyut nadi ibu cepat	Robekan dinding uterus (ruptura uteri)

f.       Pemeriksaan Penunjang

1)      Pemeriksaan laboratorium

a)      Pemeriksaan darah lengkap harus dilakukan sejak periode antenatal terutama pemeriksaan Hb

b)      Pemeriksaan golongan darah dan test antibodi harus dilakukan sejak antenatal

c)      Perlu dilakukan pemeriksaan koagulasi seperti waktu perdarahan dan waktu pembekuan

2)      Pemeriksaan radiologi

a)      Pemeriksaan USG dapat membantu melihat adanya bekuan darahdan retensi sisa plasenta

b)      Pemeriksaan USG periode antenatal dilakukan untuk mendeteksi pasien dengan resiko tinggi perdarahan dengan postpartum, seperti plasenta previa.

g.              Penatalaksanaan

1)             Ketahui secara pasti kondisi ibu bersalin sejak awal

2)             Selalu siapkan keperluan tindakan gawat darurat

3)             Segera dilakukan penilaian klinis dan upaya pertolongan dihadapkanpada masalah komplkasi

4)             Atasi syok bila terjadi

5)             Pimpin persalinan dengan mengacu pada persalinan bersih dan aman

6)             Pastikan kontraksi berlangsung dengan baik (keluarkan bekuan darah,lakukan masase uterus, beri uterotonika 10 ml, dilanjutkan infus 20 mldalam 500 cc NS/RL dengan tetesan 40 tpm)

7)             Pastikan plasenta telah lahir lengkap dan eksplorasi

8)             Pasang kateter dan pantau cairan keluar dan masuk

9)             Lakukan observasi ketat pada 2 jam pertama pasca melahirkan dan lanjutkan pemantauan terjadwal hingga jam berikutnya.

h.              Komplikasi

1)      Syok

2)      Sepsis

3)      Kegagalan fungsi

2.      Infeksi Masa Nifas

a.      Pengertian

Infeksi masa nifas adalah keadaan yang mencakup semua peradangandalam masa nifas. Masukya kuman-kuman dapat terjadi dalam kehamilan atau saat persalinan/saat nifas. Demam nifas adalah demam dalam nifas oleh sebab apapun. Morbiditas puerpuralis adalah kenaikan suhu sampai38 C atau lebih selama 2 hari dalam sepuluh hari pertama postpartum,kecuali pada hari pertama. Suhu diukur dari mulut sedikitnya 4x/hari.

b.      Klasifikasi

1)        Infeksi yang terbatas pada perineum, vulva, vagina, serviks, dan endometrium

a)      Vulvitis

Pada infeksi bekas sayatan episiotomi atau luka perineum jaringan sekitarnya membengkak, tepi luka menjadi merah dan bengkak; jahitan ini mudah terlepas dan luka yang terbuka menjadi ulkus danmangaluarkan pus

b)      Vaginitis

Infeksi vagina dapat terjadi secara langsung pada luka vagina atau melalui perineum. Permukaan mukosa membengkak dan kemerahan,terjadi ulkus, dan getah mengandung nanah yang keluar dari daerah ulkus. Penyebaran dapat terjadi, tetapi pada umumnya infeksi tinggal terbatas

c)      Servisitis

Infeksi sering juga terjadi, akan tetapi biasanya tidak menimbulkanbanyak gejala. Luka serviks yang dalam dan meluas dan langsung kedasar ligamentum latum dapat menyebabkan infeksi yang menjalar ke parametrium.

d)     Endometritis

Jenis infeksi yang paling sering ialah endometritis. Kuman-kuman memasuki endometrium, biasanya pada luka bekas Insersio plasenta,dan dalam waktu singkat mengikutsertakan seluruh endometrium.

2)        Penyebaran dari tempat-tempat tersebut melalui vena-vena, melalui jalan limfe, dan melalui permukaan endometrium.

a)        Septikemia dan piemia

Ini merupakan infeksi umum yang disebabkan oleh kuman-kuman yang sangat pathogen biasanya Streptococcus haemolyticus golongan A. Infeksi ini sangat berbahaya dan merupakan 50% dari semua kematian karena infeksi nifas.Pada septicemia kuman-kuman dari sarangnya di uterus, langsung masuk keperedaran darah umum dan menyebabkan infeksi umum. Adanya septicemia dapat dibuktikan dengan jalan pembiakan kuman-kuman dari darah. Pada piemia terdapat dahulu tromboflebitis pada vena-vena diuterus serta sinus-sinus pada bekas tempat plasenta. Tromboflebitis ini menjalar ke vena uterine, vena hipogastrika, dan/atau vena ovarii (tromboflebitis pelvika). Dari tempat-tempat thrombus itu embolus kecil yang mengandung kuman-kuman dilepaskan. Tiap kali dilepaskan, embolus masuk ke peredaran darah umum dan dibawa oleh aliran darah ketempat-tempat lain, antaranya ke paru-paru, ginjal, otak, jantung, dan sebagainya, dan mengakibatkan terjadinya abses-abses ditempat-tempat tersebut. Keadaan ini dinamakan piemia.

b)        Peritonitis

Infeksi nifas dapat menyebar melalui pembuluh limfe didalam uterus langsung mencapai peritoneum dan menyebabkan peritonitis, atau melalui jaringan diantara kedua lembar ligamentum latum yang menyebabkan parametritis (sellulitis pelvika).

c)                  Parametritis (sellulitis pelvika)

Peritonitis dapat pula terjadi melalui salpingo-ooforitis atausellulitis pelvika. Infeksi jaringan ikat pelvis dapat terjadi melalui tiga jalan yakni :

Ø  Penyebaran melalui limfe dari luka serviks yang terinfeksi atau dari endometritis.

Ø  Penyebaran langsung dari luka pada serviks yang meluassampai kedasar ligamentum.

Ø  Penyebaran sekunder dari tromboflebitis pelvika

Ø   Penyebaran melalui permukaan endometrium: Salpingitis, ooforitis kadang-kadang walaupun jarang, infeksi yang menjalar ke tuba Fallopii, malahan ke ovarium.

c.       Etiologi

1)                 Eksogen: kuman datang dari luar

2)                 Autogen: kuman masuk dari tempat lain

3)        Endogen: dari jalan lahir sendiri

Selain itu infeksi dapat disebabkan oleh:

1)                 Streptococus haemolyticus aerobicus

Ini merupakan penyebab infeksi yang berat, khususnya golongan A. Infeksi ini biasanya eksogen (dari penderita lain, alat atau kain yang tidak steril, infeksi tenggorokan orang lain).

2)        Staphylococus aureus

Kuman ini biasanya menyebabkan infeksi terbatas, walaupun kadang-kadang menjadi sebab infeksiumum. Banyak ditemukan di rumah sakit.

3)        Escherichia coli

Kuman ini umumnya berasal dari kandungkencing atau rektum dan dapat menyebabkan infeksi terbatas pada perineum, vulva, dan endometrium. Kuman ini merupakan sebab dari infeksi traktus urinarius.

4)                 Clostridium welchii

Infeksi kuman yang bersifat anerobik jarang ditemukan tetapi sangat berbahaya. Infeksi lebih sering terjadi pada abortus kriminalis.

d.      Faktor Predisposisi

1)        Semua keadaan yang dapat menurunkan daya tahan penderita,seperti perdarahan banyak, pre-eklamsia, juga infeksi lain, sepertipneumonia, penyakit jantung, dan sebagainya.

2)                 Partus lama, terutama dengan ketuban pecah lama.

3)                 Tindakan bedah vaginal, yang menyebabkan perlukaan pada jalanlahir.

4)                 Tertinggalnya sisa plasenta, selaput ketuban, dan bekuan darah.

e.       Cara Terjadinya Infeksi

1)                 Tangan pemeriksa atau penolong yang tertutup sarung tangan pada pemeriksaan dalam atau operasi membawa bakteri yang sudah ada dalam vagina dalam uterus. Kemungkinan lain ialah bahwa sarung tangan atau alat-alat yang dimasukkan ke dalam jalan lahir tidak sepenuhnya bebas dari kuman-kuman.

2)                 Droplet infection: Sarung tangan atau alat–alat terkena kontaminasi bakteri yang berasal dari hidung atau tenggorokan penolong.

3)                 Infeksi nosokomial: Dalam rumah sakit selalu banyak kuman-kumanpathogen, berasal dari penderita-penderita dengan berbagai jenis infeksi. Kuman-kuman ini bisa dibawa aliran udara kemana-mana.

4)                 Coitus pada akhir kehamilan tidak merupakan sebab infeksi penting, kecuali apabila mengakibatkan pecahnya ketuban.

5)        Infeksi intrapartum sudah dapat memperlihatkan gejala-gejala pada waktu berlangsungnya persalinan. Infeksi intrapartum biasanya terjadi pada partus lama, apalagi jika ketuban sudah lama pecah dan beberapa kali dilakukan pemeriksaan dalam

f.        Manifestasi Klinis

1)        Infeksi pada perineum, vulva, vagina, dan serviks.

Gejalanya berupa rasa nyeri serta panas pada tempat infeksi, dan kadang-kadang perih bila kencing. Bilamana getah radang bisa keluar, biasanya keadaannya tidak berat suhu sekitar 38° C, dan nadi dibawah 100 per menit. Bila luka terinfeksi tertutup oleh jahitan dan getah radang tidak dapat keluar, demam bisa naik sampai 39-40°C dengan kadang-kadang disertai menggigil.

2)        Endometritis

Uterus pada endometritis agak membesar, serta nyeri pada perabaan,dan lembek. Mulai hari ke-3 suhu meningkat, nadi menjadi cepat, akan tetapi dalam beberapa hari suhu dan nadi menurun dan dalam kurang dari satu minggu keadaan sudah normal kembali. Lokia pada endometritis, biasanya bertambah dan kadang-kadang berbau.

3)        Septikimia

Sampai tiga hari postpartum suhu meningkat dengan cepat, biasanya disertai dengan menggigil. Selanjutnya, suhu berkisar antara 39-40°C, keadaan umum cepat memburuk, nadi menjadi cepat (140-160/menit atau lebih). Penderita dapat meninggal dalam 6-7 hari postpartum.

4)                 Piemia

Penderita tidak lama postpartum sudah merasa sakit, perut nyeri dansuhu agak meningkat. Akan tetapi, gejala-gejala infeksi umum dengan suhu tinggi serta menggigil terjadi setelah kuman-kuman dengan embolus memasuki peredaran darah umum. Satu ciri khusus pada piemia ialah bahwa berulang-ulang suhu meningkat dengan cepatdi sertai dengan menggigil, kemudian diikuti oleh turunnya suhu.

5)        Peritonitis

Yang tidak menjadi peritonitis umum, terbatas pada daerah pelvis. Penderita demam, perut bawah nyeri, tetapi keadaan umum tetap baik. Peritonitis umum disebabkan oleh kuman yang sangat pathogen dan merupakan penyakit berat. Suhu meningkat menjadi tinggi, nadi cepat dan kecil, perut kembung dan nyeri, ada defensemusculaire.

Muka penderita yang mulanya kemerah-merahan, menjadi pucat, mata cekung, kulit muka dingin, terdapat apa yang dinamakan facies hippocratica. Peritonitis nifas bisa terjadi karena meluasnya endometritis, tetapi dapat juga ditemukan bersama-sama dengan salpingo-ooforitis dan sellulitis pelvika.

6)        Sellulitis pelviks

Sellulitis pelvika ringan dapat menyebabkan suhu yang meninggi dalam nifas. Bila suhu tinggi menetap lebih dari satu minggu disertai dengan rasa nyeri dikiri atau dikanan dan nyeri pada pemeriksaan dalam, hal ini patut dicurigai terhadap kemungkinan sellulitis pelvika.Pada pemeriksaan dalam dapat diraba tahanan padat dan nyeri disebelah uterus dan tahanan ini yang berhubungan erat dengan tulang panggul, dapat meluas ke berbagai jurusan. Ditengah-tengah jaringan yang meradang itu bisa tumbuh abses. Penderita tampak sakit, nadi cepat, dan perut nyeri.

7)        Salpingitis dan ooforitis

Gejala salpingitis dan ooforitis tidak dapat dipisahkan dari pelvio-peritonitis.

g.              Pencegahan Infeksi

1)                 Selama Kehamilan

a)      Oleh karena anemia merupakan predisposisi untuk infeksi nifas, harus diusahakan untuk memperbaikinya. Keadaan gizi jugamerupakan factor penting, karenanya diet yang baik harus diperhatikan.

b)      Coitus pada hamil tua sebaiknya dilarang karena dapatmengakibatkan pecahnya ketuban dan terjadinya infeksi.

2)        Selama Persalinan

a)      Membatasi sebanyak mungkin kuman-kuman dalam jalan lahir,menjaga supaya persalinan tidak berlarut-larut, menyelesaikanpersalinan dengan trauma sedikit mungkin, dan mencegahterjadinya perdarahan banyak.

b)      Semua petugas dalam kamar bersalin harus menutup hidung danmulut dengan masker, alat-alat, kain-kain yang dipakai dalampersalinan harus suci hama.

c)      Pemeriksaan dalam hanya boleh dilakukan jika perlu, terjadinyaperdarahan harus dicegah sedapat mungkin dan transfusi darahharus diberikan menurut keperluan.

3)        Selama nifas

a)      Perawatan luka postpartum dengan teknik aseptik

b)      Semua alat dan kain yang berhubungan dengan daerah genetalia harus bersih

c)      Penderita dengan tanda infeksi nifas jangan bergabung dengan wanita nifas yang sehat

h.      Pengobatan Infeksi

1)        Lakukan kultur dengan segera dari sekret vagina dan serviks, luka operasi dan darah serta uji kepekaan untuk mendapat antibiotik yang tepat

2)        Berikan antibiotik yang cukup dan adekuat

3)        Sambil menunggu hasi laboratorium, berikan antibiotik spektrum luas

4)        Pengobatan meningkatkan daya tahan tubuh seperti infus, trasfusi darah, makanan begizi.

3.      Tromboemboli

a.       Pengertian

Tromboemboli berasal dari kata trombus dan emboli. Trombus adalah kumpulan faktor darah terutama trombosit dan fibrin dengan terperangkapnya jalur selular yang sering menyebabkan obstruksi padaakhir pembentukannya. Tormboemboli adalah obstruksi pembuluh darah dengan bahan trombus yang dibawa oleh darah dari tempat asal untuk menyumbat statis vena pada ekstrimitas bawah yang disebabkan oleh melemahnya dinding pembuluh darah dan penekanan vena-vena utama akibat pembesaran uterus. Meskipun sistem pembekuan darah kembali ketingkat normal sebelum kehamilan 3 minggu setelah persalinan resiko terjadi trombosis tetap berlanjut 4-5 minggu setelah persalinan.

b.      Klasifikasi

1)        Trombosis vena superfisial (TVS) Lebih sering diderita oleh wanita dengan varises dan kejadiannya tidakdipengaruhi oleh intervensi obstetrik yang traumatik. Biasanya disertai peradangan sehingga disebut tromboplebitis, yaitu dibagi 2:

a)      Pelvio trombophlebitis yaitu mengenai vena dinding uterus dan ligamentum latum, yaitu vena vesika, vena uterina dan hipogastrik.

b)      Trombophlebitis femoralis yaitu mengenai vena-vena padatungkai, vena femoralis, popliteal dan vena savena.

2)        Trombosis vena dalam (TVD )Sangat dipengaruhi oleh intervensi obstetrik yang traumatik, sebagai contoh kejadiannya meningkat menjadi 1,8-3% setelah tindakan bedah caecar. Emboli paru (EP)15-20% pendertita TVD yang tidak tertangani dengan baik akan mengalami emboli paru dan 12-15% dari jumlah tersebut akan berakibat fatal

c.       Etiologi

Persalinan khususnya pada saat plasenta terlepas, kadar fibrinogen serta faktor lain yang memegang peranan dalam pembekuan meningkat,sehingga memudahkan timbulnya pembekuan. Pembekuan darah pada kaki menjadi lebih lambat karena tekanan uterus berisi janin beserta berkurangnya aktivitas yang berlangsung sampai masa nifas. Pada persalinan terutama yang diselesaikan dengan pembedahan, ada kemungkinan gangguan pada pembuluh darah terutama di daerah pelvis. Terjadinya tromboemboli melibatkan 3 faktor yang berhubungan yaitu:

1)      Perubahan koagulasi

Pada saat persalinan, faktor pembekuan V, VII, dan X kadarnya akanmeningkat 2x lipat dan tetap tinggi di masa nifas. Plasenta dan cairan amnion merupakan sumber dari tromboplastin jaringan (faktor III). Pengeluaran semua material dalam persalinan dan akan merangsang jalur ekskresi pembekuan darah.

2)      Statis vena, terjadi karena:

a)      Terjadi penurunan secara bertahap aliran darah vena dari kaki ke paha

b)      Obstruksi bermakna dari vena kava akibat penekanan uterusyang semakin membesar

c)      Dilatasi vena panggul

d)     Kemungkinan terjadinya disfungsi dan katub vena

Semua hal tersebut mempunyai potensi untuk meningkatkan resiko terjadinya statis aliran darah yang progresif dengan akibat trombus yang semakian luas. Keadaan tersebut diperparah dengan tirah baring yang lama dan proses persalinan dengan tindakan

3)      Trauma endotelium vaskuler

Merupakan barier fisiologis terhadap trombosis diantaranya dengan menghasilkan prostasiklin yang berfungsi mencegah terjadinya agregasidan akivitas trombosis.

d.      Faktor Yang Mempengaruhi

Faktor resiko umum terjadinya tromboemboli:

1)      Tromboemboli herediter (muutasi faktor)

2)      Riwayat tromboemboli sebelumnya

3)      Penggunaan katub jantung artifisial

4)      Fibrilasi atrial

5)      Sindroma anti fosfolipid

Faktor resiko khusus yang meningkatkan kecenderungan tromboemboli:

1)      Bedah SC

2)      Usia lanjut ibu hamil

3)      Persepsi laktasi dengan preparat estrogen

4)      Side cell disease

5)      Riwayat trombophlebitis sebelumnya

6)      Penyakit jantung

7)      Imobilisasi yang lama

8)      Obesitas

9)      Multipara

10)  Varises

11)  Infeksi nifas

12)  Infeksi maternal dan insufisiensi vena kronik

Faktor resiko penting terjadinya tromboemboli

1)      Merokok

2)      Preeklampsia

3)      Persalinan lama

4)      Anemia

5)      perdarahan

e.       Manifestasi Klinis

Tromboemboli pada masa nifas umumnya ditandai dengan:

1)        Manifesatasi klinik klasik yang disbeut dengan plegmasia alba dolerisyaitu berupa edema tungkai dan paha

2)        Disertai rasa nyeri yang hebat

3)        Sianosis local

4)        Demam yang terjadi karena tersumbatnya vena dari kaki sampai regionilleo femoral. Nyeri pada otot betis baik spontan ataupun akibatperegangan tendon Achilles Chormon sign tidak mempunyai arti klinisyang bermakna karena tanda yang sama, seringkali ditemukan padaawal masa nifas akibat tekanan oleh penyangga betis meja obstetrikpada saat persalinan. Derajat nyeri tidak berhubungan dengan resikoterjadinya emboli karena banyak penderita emboli paru yangsebelumnya tidak menunjukkan tanda-tanda trombosis vena.

f.                Pemeriksaan Penunjang

1)        Pemeriksaan invasif (venografi)

a)      Gold standart untuk diagnosis TVD

b)      Pemeriksaan non invasif (compression ultrasound: CUS, impedancepeltysimografi: IPG dan magnetik Resonance Venogravy: MRV)CUS adalah salah satu pemeriksaan untuk TVD proksimal

Jika hasil pemeriksaan ini negatif sedangkan secara klinis tetap patut diduga TVD, maka:

a)              USG dan USG dopler secara akurat dapat mengidentifikasi trombosis vena proksimal

b)             CT Scan dipertimbangkan sebagai pemeriksaan yang akurat dan mengidentifikasi TVD panggul dan abdomen

c)      Angiografi paru merupakan gold standart untuk diagnosa emboliparu

g.      Penatalaksanaan

1)             Trombosis ringan, Khususnya di vena-vena di bawah permukaan diatasi dengan:

a)      Istirahatkan, kaki agak tinggi

b)      Pemberian anti thrombus

c)      Jika terjadi peradangan berikan antibiotic

d)     Segera setelah nyeri hilang dianjurkan untuk mulai berjalan.

2)      Pelviotrombophlebitis

a)   Rawat inap: tirah baring

3)      Trombophlebitis femoralis

a)      Perawatan kaki

b)      Terapi medik: Antibiotik dan analgesic

c)      Ibu tidak boleh menyusui

4)      TVD

a)      Stoking untuk menekan

b)      Terapi antikoagulan, warfarin

c)      Pemberian analgesic

4.      Depresi Pasca Persalinan

a.       Klasifikasi

Terdiri dari 3 macam yaitu:

1)        Maternity blues: Kesedihan pasca persalinan yang berlangsung 2 hari sampai 2 minggu postpartum yang ditandai dengan ketidakstabilan emosi ibu

2)        Postpartum depression: Kesedihan pasca persalinan yang berlangsung berminggu-minggus sampai bulan

3)        Postpartum psycosisTerjadi tekana jiwa yang sangat karena bisa menetap sampai 1 tahundan bisa selalu kambuh setiap pasca persalinan

b.      Gejala

1)      Mimpi buruk

2)      Insomnia

3)      Phobia

4)      Cemas dan tegang

5)      Perubahan mood, nafsu makan menurun, sedih, murung, perasaantidak berharga, mudah marah, kelelahan, sulit konsentrasi, melukaidiri, tidak mau berhubungan dengan orang lain dan tidak mencintai bayinya

c.       Resiko Tinggi Yang Mengalami Gangguan Psikologis

1)      Ibu berusia kurang dari 16 tahun

2)      Riwayat keluarga dengan depresi atau pernah menderita depresi

3)      Depresi pada masa hamil

4)      Masalah hubungan keluarga pada masa remaja

5)      Tak ada dukungan dari pasangan selama kehamilan dan kelahiran

6)      Merawat bayi sendirian tanpa keluarga dan teman

7)      Pengalaman negatif saat berhubungan dengan tenaga kesehatanselama kehamilan

8)      Riwayat komplikasi kehamilan.

ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM FISIOLOGIS

I.          PENGKAJIAN

A.    Pemeriksaan Fisik

1.      Monitor Keadaan Umum Ibu

-          Jam I                          :  tiap 15 menit, jam II tiap 30 menit

-          24 jam I                     :  tiap 4 jam

-          Setelah 24 jam           :  tiap 8 jam

2.      Monitor Tanda-tanda Vital

3.      Payudara

Produksi kolustrum 48 jam pertama.

4.      Uterus

Konsistensi dan tonus, posisi tinggi dan ukuran.

5.      Insisi SC

Balutan dan insisi, drainase, edema, dan perubahan warna.

6.      Kandung Kemih dan Output Urine

Pola berkemih, jumlah distensi, dan nyeri.

7.      Bowel

Pergerakan usus, hemoroid dan bising usus.

8.      Lochea

Tipe, jumlah, bau dan adanya gumpalan.

9.      Perineum

Episiotomi, laserasi dan hemoroid, memar, hematoma, edema, discharge dan approximation. Kemerahan menandakan infeksi.

10.  Ekstremitas

Tanda Homan, periksa redness, tenderness, warna.

11.  Diagnostik 

Jumlah darah lengkap, urinalisis.

B.     Perubahan Psikologis

1.      Peran Ibu meliputi:

Kondisi Ibu, kondisi bayi, faktor sosial-ekonomi, faktor keluarga, usia ibu, konflik peran.

2.      Baby Blues:

Mulai terjadinya, adakah anxietas, marah, respon depresi dan psikosis.

3.      Perubahan Psikologis

a.       Perubahan peran, sebagai orang tua.

b.      Attachment yang mempengaruhi dari faktor ibu, ayah dan bayi.

c.       Baby Blues merupakan gangguan perasaan yang menetap, biasanya pada hari III dimungkinkan karena turunnya hormon estrogen dan pergeseran yang mempengaruhi emosi ibu.

4.      Faktor-faktor Risiko

a.       Duerdistensi uterus

b.      Persalinan yang lama

c.       Episiotomi/laserasi

d.      Ruptur membran prematur

e.       Kala II persalinan

f.       Plasenta tertahan

g.      Breast feeding

II.       DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Gangguan rasa nyaman nyeri b.d. episiotomi.

2.      Gangguan Integritas Jaringan b.d. Episiotomi, Laserasi

3.      Resiko tinggi infeksi b.d. gangguan integritas kulit.

III.    RENCANA KEPERAWATAN

1.      Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d. episiotomi, laserasi.

Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam nyeri berkurang.

KH :

-          Klien menyatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 3-4.

-          Klien tampak rileks, ekspresi wajah tidak tegang, klien bisa tidur nyaman.

-          Tanda-tanda vital dalam batas normal:

Suhu 36-37 °C, N 60-100 x/menit, R 16-24 x/menit, TD 120/80 mmHg.

Intervensi 

-          Tentukan adanya lokasi dan sifat serta skala nyeri.

-          Inspeksi perbaikan perineum, dan episiotomi.

-          Perhatikan adanya tanda REEDA.

-          Ajarkan klien teknik relaksasi dan distraksi (teknik napas panjang dan dalam, mengalihkan perhatian).

-          Monitor tanda-tanda vital.

2.      Gangguan Integritas Jaringan b.d. Episiotomi, Laserasi

Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, integritas jaringan meningkat.

Kriteria Hasil :

-          Luka episiotomi menunjukkan tanda penyembuhan sesuai proses (tahap-tahap penyembuhan luka)

-          Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi / tanda REEDA (-)

-          Nyeri dapat ditoleransi.

Intervensi

-          Monitor episiotomi akan kemerahan, edema, memar, hematoma, keutuhan (sambungan dan pendarahan).

-          Berikan kompres es, untuk menurunkan  edema.

-          Berikan penghangat (rendam pantat) 3-4 x/hari, setelah 24 jam untuk meningkatkan vaskularisasi.

-          Lakukan perawatan episiotomi setiap hari.

-          Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan dan terutama daerah genetalia.

3.      Resiko tinggi infeksi b.d gangguan integritas kulit

Tujuan: Tidak terjadi infeksi.

Kriteria Hasil:

-          Luka bebas dari infeksi

-          Tidak timbul tanda-tanda infeksi

-          Tanda-tanda vital dalam batas normal

Intervensi:

-          Kaji riwayat prenatal dan intranatal

-          Kaji tanda-tanda vital

-          Kaji lokasi dan kontraktilitas uterus

-          Catat jumlah, warna, bau, dan konsistensi lochea

-          Inspeksi sisi perbaikan episiotomi

-          Monitor input dan output cairan

-          Monitor tanda-tanda vital

DAFTAR PUSTAKA

Joseph, H. K dan Nugroho. 2010. Catatan Kuliah Ginekologi dan Obstetri(Obsgyn). Yogayakarta: Nuha Medika

Krisnadi, Sofie. 2005. Obstetri Patologi ilmu kesehatan Reproduksi Edisi 2 FK Universitas Padjadjaran. Jakarta: EGC.

Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid 1 Obstetri fisiologi, Obstetri Patologi. Jakarta:EGC.

Manuaba, Ida. 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan KeluargaBerencana untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC.

Prawirohardjo, Sarwono. 2006. Buku Acuan Nasional PelayananKesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustakasarwono Prawirohardjo.

Saifuddin, Gulardi, Biran, dan Joko. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka

Doengoes, E. Marilyn, Rencana Perawatan Maternal/Bayi, Edisi 2, 2001, EGC, Jakarta.

FKUI, Buku Pedoman Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Cetakan 1, 2002, Yayasan Bina Pustaka: Jakarta.

FKUI, Ilmu Kebidanan, Edisi 3, 1999, Yayasan Bina Pustaka: Jakarta.

FKUI, Obstetri Fisiologi, 1993, E. Leman: Bandung.

Persis Mary Hamilton, Dasar-dasar Keperawatan Maternitas, 1995, EGC, Jakarta.

Subscribe to receive free email updates: