ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA Tn. “A” DENGAN POST OP HEMOROID DI RUANGAN KAKATUA PAMA 10 DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA MAKASSAR
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL
BEDAH PADA Tn. “A”
DENGAN POST OP HEMOROID DI RUANGAN
KAKATUA PAMA 10 DI RUMAH SAKIT
BHAYANGKARA MAKASSAR
|
Nama
Mahasiswa yang Mengkaji : Vony,
S.Kep NIM : N1403037
|
Ruangan
: Kakatua Tanggal
Pengkajian : 11-02-2014
Kamar : Pama 10 Waktu Pengkajian : jam 14.30 Wita
Tanggal
Masuk RS : 10-02-2014 Auto
Anamnese :
|
√
|
|
√
|
I. IDENTIFIKASI
A.
KLIEN
Nama Initial : Tn. A
Tempat/tgl lahir (Umur) : Bone / 22 Juni 1992
Jenis kelamin :
Laki-laki
Status perkawinan : Belum Menikah
Jumlah anak : -
Agama /suku : Islam
Warga negara : Indonesia
Bahasa yg digunakan : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :
Mahasiswa
Alamat rumah : Jl. G.
Jayawijaya, Bone
B.
PENANGGUNG
JAWAB
Nama : Ny. N
Alamat : Jl. G.
Jayawijaya, Bone
Hubungan dengan klien : Nenek klien
II. DATA MEDIK
A. Dikirim
oleh : UGD
B. Diagnosa
medik
v Saat
masuk : Hemoroid
v Saat
pengkajian : Post op hemoroid
III.
KEADAAN
UMUM
A. Keadaan sakit : Klien tampak sakit sedang
Alasan : baring lemah
Penggunaan
alat medik : Infus RL 20 tetes/ menit, Kateter
B. TANDA-TANDA
VITAL
1. Kesadaran.
v Kualitatif : Compos mentis
v Kuantitatif :
Skala
coma Glasgow : - Respon motorik : 6
- Respon
bicara : 5
- Respon
membuka mata : 4
+
Jumlah :15
Kesimpulan : Kesadaran pasien pada saat
pengkajian cukup baik
v Flapping tremor/asterixis : Negatif
2.
Tekanan
darah : 120/80 mmHg
MAP : 120 + 80 = 200/2 =100 mmHg
Kesimpulan : TD normal
3.
Suhu : 370C / axilla
4.
Nadi : 70 x/menit
5.
Pernafasan : Frekuensi : 22 x/menit
Irama
: Teratur
Jenis
: Pernapasan Dada
C. PENGUKURAN :
1. Lingkar lengan atas : cm 3.Tinggi badan : 169 cm
2. Lipat kulit Triceps : - cm 4. Berat badan : 56 kg
Indeks massa tubuh (IMT) : 56
kg =
56 = 0,00196
169 m2 28561
Kesimpulan : Kisaran
berat badan normal
D. GENOGRAM : 3
Generasi
|
21
|
|
20
|
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Laki-laki Meninggal
: Perempuan Meninggal
: Garis Perkawinan
: Tinggal serumah
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A.
KAJIAN POLA PERSEPSI KESEHATAN ,PEMELIHARAAN
KESEHATAN
1. Data
subyektif
a. Keadaan
sebelum sakit:
v Menurut klien, sebelum menjalani operasi sering mengalami
rasa sakit ketika mengedan,
b. Keadaan
sejak sakit:
v Menurut klien, setelah dilakukan
operasi masi terasa sakit tapi tidak sesakit sebelum dilakukan tindakan operasi
2. Data
obyektif
Observasi :
v Kebersihan
rambut : Rambut bersih
v Kulit
kepala : tidak ada ketombe
v Kebersihan
kulit : Kulit
terlihat normal
v Higiene
rongga mulut : -
v Kebersihan
genetalia : -
v Kebersihan
anus : Menurut klien masih ada tersisa
luka bekas operasi dan masih agak terasa sakit
Tanda
/Scar Vaksinasi : -
B.
KAJIAN
NUTRISI METABOLIK
1. Data
subjektif
a. Keadaan
sebelum sakit:
Ø Klien
mengatakan sebelum sakit makan tidak teratur
, nafsu makan baik, biasanya minum 6-8
gelas air putih setiap hari.
b. Keadaan
sejak sakit
Ø Klien
nafsu makannya bagus porsi makan yang diberikan dari
RS dihabiskan, minum air putih banyak 5-6 gelas perhari .
2. Data
obyektif
a. Observasi
Makan dan minum cukup
banyak
b. Pemeriksaan
fisik
v Keadaan rambut : bersih
v Hidrasi kulit : tugor kulit normal
v Conjungtiva
: merah muda
v Sclera : putih
v Hidung : bentuk hidung simetris, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada polip
v Rongga mulut
: mukosa bibir kering.
Gusi : bersih
v Gigi geligi : masih bagus Gigi palsu : masih bagus
v Kemampuan mengunyah keras : masih bagus
v Lidah : lidah tampak putih Tonsil : tidak ada
v Kelenjar getah bening leher : tidak terdapat
pembengkakan.
v Kelenjar tyroid : tidak teraba maupun vena jugularis.
v Abdomen
Ø Inspeksi :
bentuk
: simetris kiri dan kanan
bayangan
vena : tidak
terlihat
benjolan
vena : tidak ada
Ø Auskultasi :
Peristaltik usus 20x/mnt
Ø Palpasi :
Tanda
nyeri umum : tidak ada
Massa
: tidak ada
Hidrasi
kulit : tidak
ada
|
|
|
√
|
Hepar : tidak ada
Lien : tidak ada
Ø Perkusi
Ascites Negatif
Positif, Lingkar
perut / / cm
v Kelenjar limfe inguinal
v
|
√
|
o
|
√
|
o Uremic frost : Negatif Positif
o
|
√
|
o
|
√
|
o Tanda radang :
v Lesi
c. Pemeriksaan
diagnostik
·
Pemeriksaan
laboratorium :
1.
CT : 7m
30d 4. GDS : 98 mg/dl
2.
BT : 2m
00d 5. HBSAG : (-) Negatif
3.
LED
: -
|
Parameter
|
Result
|
Ref. Range
|
|
WBC
|
5,8 x 10^3/uL
|
4.0 – 10.0
|
|
I YMNH
|
2,3 x 10^3/uL
|
0,8 – 4.0
|
|
MID
|
0,5 x 10^3/uL
|
0,1 – 1,5
|
|
GRAN
|
3,0 x 10^3/uL
|
2,0 – 7,0
|
|
LYMOH %
|
39,0 %
|
20,0 – 40,0
|
|
MID %
|
8,3 %
|
3,0 – 15.0
|
|
GRAN %
|
51,9 %
|
50,0 – 70,0
|
|
HGB
|
15,6 a/dL
|
11.0 – 16.0
|
|
RBC
|
5.39 x 10^6/uL
|
3.50 – 5.50
|
|
HCT
|
49.3 %
|
37.0 – 54.0
|
|
MCV
|
91,5 fL
|
80.0 – 100.0
|
|
MCH
|
28.9 aa
|
27.0 – 34.0
|
|
MCHC
(L)
|
31.6 a/dL
|
32,0 – 36.0
|
|
ROW-CV
|
13,5 %
|
11.0 – 16.0
|
|
RDW-SD
|
47.4 fL
|
35.0 – 56.0
|
|
PLT (H)
|
316 x 10^3/uL
|
100-300
|
|
MPV
|
7.3 fL
|
6.5 – 12.0
|
|
PDW
|
15.2
|
9.0 – 17.0
|
|
PCT
|
0.230 %
|
0.108 – 0.282
|
d. Terapi
1.
Pemberian
Cairan RL
2.
Inj
Broadked
3.
Inj
Retival
4.
Inj.
Cefriaxon/12 j/iv
5.
Inj.
Ketoralax/8j / iv
6.
Inj.
Transamin/8 j/iv
7.
Inj.
Ranitidine/12j/iv
C.
KAJIAN
POLA ELIMINASI
1. Data subyektik
a. Keadaan sebelum sakit :
BAB
normal ± 2 kali sehari, bentuk padat, warna kuning.
BAK
normal ± 6-8 kali sehari, warna kekuning – kuningan
b. Keadaan sejak sakit
Klien
mengatakan BAB 1x/hari kadang tidak BAB
dalam sehari dan BAK klien dipasangan kateter
2. Data
obyektif.
a. Observasi
Bentuk feses klien lunak,dan warna urine kuning
pekat.
b.
Pemeriksaan Fisik
·
|
√
|
·
|
√
|
Nyeri ketuk ginjal : Kiri Negatif Positif
|
√
|
·
Mulut
uretra :
·
|
√
|
|
|
Ø
|
√
|
Ø
|
√
|
Ø
|
√
|
Ø
|
√
|
Ø Fistula ani
: Negatif Positif
Ø
|
√
|
D.
KAJIAN
POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Data
subyektif
a. Kaeadaan
sebelum sakit
Ø Klien mengatakan setiap hari kegiatan yang dia lakukan
adalah kuliah dan kadang hanya berbaring di tempat tidur sambil menonton TV.
Ø Klien jarang berolah raga
b. Keadaan
sejak sakit
Ø Klien mengatakan tidak dapat lagi melakukan kebiasaan yang biasa dilakukan
sebelum sakit karena adanya keterbatasan gerak yang berhubungan dengan
penyakitnya.
Ø Klien banyak berbaring di tempat tidur dan kelihat lemas
2. Data
obyektif
1. Observasi
· Aktifitas
harian
Ø
|
0 : mandiri
1 : bantuan dengan alat
2 : bantuan orang
3 : bantuan orang dan alat
4 : bantuan penuh
|
Ø Mandi : 2
Ø Berpakaian : 2
Ø Kerapian
: 2
Ø BAB : 2
Ø BAK
: 2
Ø Mobilisasi
di tempat tidur : 2
·
Postur tubuh : normal
(tegak)
·
Gaya jalan anggota
gerak yang cacat : tidak ada
·
Fiksasi : tidak ada
·
Tracheostomie : tidak
ada
2.
Pemeriksaan
fisik
·
Perfusi
pembuluh perifer kuku : Kembali dalam waktu 3 detik
·
Thorax
dan pernafasan
o Inspeksi : Bentuk thorax : Normal chest, stridor (-)
dyspnoa d’’ effort
(-)
sianosis (-)
|
√
|
|
√
|
Sianosis : Negatif Positif
o
|
√
|
o Perkusi :
Sonor Redup Pekak
Batas paru hepar :
Kesimpulan : bentuk torax normal
o Auskultasi : Suara nafas visikuler
Suara ucapan terdengar
jelas
Suara tambahan tidak
ada
·
Jantung
o
|
√
|
Klien menggunakan alat pacu jantung Negatif
Positif
o
|
√
|
Thril : Negatif Positif
o Perkusi : Batas kanan atas jantung : antara ICS 2
dan linea parasternalis dextra.
Batas kanan bawah jantung : antara ICS 4 dan linea parasternalis dextra.
Batas kiri atas jantung : antara ICS 2 dan linea
parasternalis sinistra.
Batas kiri bawah jantung : antara ICS 4 dan linea parasternali sinistra
o Auskultasi: Bunyi jantung II A : terdengar di aorta
Bunyi jantung II P : terdengar di pulmonal
Bunyi jantung I T : terdengar di trikuspidalis
Bunyi jantung I M : terdengar di
mitral
Bunyi jantung III Irama Gallop
Negatif
|
|
·
Lengan
dan tungkai
o
|
√
|
o Rentang gerak : terbatas
·
Mati
sendi : tidak ada
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
·
Kaku
sendi : tidak ada
Uji kekuatan otot : Kiri : 4
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
Kanan : 4
Ket : aktif dapat melawan grafitasi tetapi tidak tahan lama
o
|
√
|
o
|
√
|
Kanan Negatif Positif
|
√
|
o
|
√
|
o Varices tungkai
: Negatif Positif
E.
KAJIAN
POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
1. Data
subjektif
a. Keadaan
sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit tidur 7-8 jam / hari
Klien mengatakan sebelum sakit tidur 7-8 jam / hari
b. Keadaan
sejak sakit
Klien hanya tidur 5-7 jam karena pengaruh rumah sakit yang ramai dan proses penyembuhan bekas operasinya
Klien hanya tidur 5-7 jam karena pengaruh rumah sakit yang ramai dan proses penyembuhan bekas operasinya
2. Data
obyektif
Expresi
wajah mengantuk : Negatif √ Positif
Banyak
menguap : Negatif √ Positif
Palpebrae
inferior berwarna gelap : Negatif √ Positif
F.
KAJIAN POLA PERSEPSI
KOGNITIF
1.
Data Subyektif
a.
Keadaan sebelum sakit:
1) Pendengaran
klien baik
2) Penglihatan
klien baik
3) Pengecapan
klien masih baik
4) Sensasi
klien masih baik
b.
Keadaan sejak sakit:
Penglihatan dan pendengaran pasien normal. Pasien juga
masih bisa mengenali keadaan disekitar.
2. Data Obyektif
a.
Observasi
b.
Pemeriksaan Fisik
·
Penglihatan
o Cornea :
baik
o Visus :
baik
o Pupil :
baik
o Lensa
Mata :
baik
o
Tekanan Intra Ocular (TIO) : baik
· Pendengaran
o Pina
: baik
o Canalis :
baik
o Membran
Tympani : baik
o Tes
Pendengaran
:
baik
· Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan
dan tungkai
· N I : baik
· N II : baik
· N V
Sensorik : baik
· N VII Sensorik : baik
· N VIII Pendengaran : baik
· Tes Romberg : baik
c.
Pemeriksaan Diagnostik
· Laboratorium
· Lain-lain
d.
Terapi
G. KAJIAN POLA
PERSEPSI DAN KONSEP
DIRI
1.
Data Subyektif
a.
Keadaan sebelum sakit:
1) Kecemasan :
Klien mengatakan ada rasa takut menjalini untuk
operasi
2) Konsep
Diri : -
b.
Keadaan sejak sakit:
Klien masih merasakan sakit di daerah bekas operasinya
2. Data Obyektif
a.
Observasi
· Kontak mata : baik
· Rentang perhatian : baik
· Suara dan cara bicara : baik
· Postur tubuh : normal
b. Pemeriksaan Fisik
Kelainan
bawaan yang nyata :
· Abdomen: Bentuk : baik
Bayangan vena :
Negatif
Bayangan massa : Negatif
· Kulit: Lesi kulit : luka
pada daerah anus,
· Penggunaan
protesa : Hidung Payudara
Lengan Tungkai
H. KAJIAN POLA
PERAN DAN HUBUNGAN
DENGAN SESAMA
1.
Data Subyektif
a.
Keadaan sebelum sakit:
1) Komunikasi
: Dalam berkomunikasi pasien berkomunikasi baik dengan keluarganya.
2) Hubungan
dengan orang lain : Pasien bersosialisasi baik dengan lingkungan dan
keluarganya, terbukti banyak saudara ataupun kerabat yang menjenguknya.
3) Kemampuan
keuangan : Keluarga pasien dapat digolongkan dalam kelompok sosial kelas
menengah.
b.
Keadaan sejak sakit:
Klien merasa malu
jika dilakukan tindakan ganti perban pada luka daerah anusnya
I. KAJIAN POLA
REPRODUKSI - SEKSUALITAS
1.
Data Subyektif
a.
Keadaan sebelum sakit:
Klien
mengatakan pola reproduksi dan seksualitas klien bagus
b. Keadaan sejak sakit:
Klien mengatakan pola reproduksi masih sama dengan
sebelum operasi
J. KAJIAN
MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP
STRES
1.
Data Subyektif
a.
Keadaan sebelum sakit:
Pasien mengatakan senang bergaul dengan
warga sekitar
b.
Keadaan sejak sakit:
Pasien terlihat jenuh karena ruang gerak pasien diabatasi
2. Data Obyektif
a.
Observasi
b.
Pemeriksaan Fisik
· Tekanan darah:
Berbaring : 120/80mmHg
Duduk : -
Berdiri :
-
Kesimpulan
Hipotensi Ortostatik: Negatif √ Positif
·
HR : 100 x/menit
·
Kulit: Keringat dingin:-
Basah:-
K. KAJIAN POLA
SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1.
Data Subyektif
a.
Keadaan sebelum sakit:
Pasien mengatakan beragama islam dan rajin
beribadah
b.
Keadaan sejak sakit:
Pasien tidak melaksanakan ibadah sholat
seperti biasanya karena baru selali melakukan
operasi , tetapi pasien selalu berdoa untuk
kesembuhanya.
2. Data Obyektif
Nama dan Tanda Tangan yang
Mengkaji
(Vony,
S.Kep )
0 Response to " ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA Tn. “A” DENGAN POST OP HEMOROID DI RUANGAN KAKATUA PAMA 10 DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA MAKASSAR"
Post a Comment