FORMAT PENGKAJIAN RUANGAN PERAWATAN ANAK AR-RAHIM

FORMAT PENGKAJIAN

RUANGAN PERAWATAN ANAK AR-RAHIM

I.     Biodata

A.    Identitas Klien                                                                   No RM 24 45 00

1.      Nama / Nama Panggilan     : An”B”

2.      Tempat Tgl lahir / Usia       : 1 tahun 6 Bulan

3.      Jenis kelamin                      : Laki-laki

4.      Agama                                : Islam

5.      Pendidikan                                     : -

6.      Alamat                                : Jl. Nuri L.3

7.      Tgl masuk                           : 23 Juni 2014

8.      Tgl pengkajian                    : 24 Juni 2014

9.      Diagnosa medik                 : Diare

10.  Rencana terapi                    : -

B.     Identitas Orang Tua

1.      Ayah

a.       Nama                            : Tn “A”

b.      Usia                              : 30 Tahun

c.       Pendidikan                   : SMA

d.      Pekerjaan/sumber penghasialan : Petani

e.       Agama                          : Islam

11.  Alamat                                : Jl. Nuri / L.3

2.      Ibu

a.       Nama                            : Ny “T”

b.      Usia                              : 28 Tahun

c.       Pendidikan                   : SMP

d.      Pekerjaan/sumber penghasilan : IRT

e.       Agama                          : Islam

f.       Alamat                          : Jl. Nuri / L.3

C.     Identitas Saudara Kandung

NO	NAMA	USIA	HUBUNGAN	STATUS KESEHATAN
1.	An “B”	1 tahun 6 bulan	Tunggal	Penderita

II.   Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

 Keluhan Utama : berak-berak

 Keadaan umum : berak-berak dialami sejak ± 2 hari yang lalu frekuensi > 3x/hr, demam

III.Riwayat Kesehatan

A.    Riwayat Kesehatan sekarang   : Berak-berak 5x/hr, demam

B.     Riwayat kesehatan lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun )

1.      Prenatal care

a.       Pemeriksaan kehamilan : dalam 1 bulan 2x periksa dan biasanya juga 1 bulan 1x periksa

b.      Keluhan selama hamil : Ngidam, Muntah–muntah

c.       Riwayat : Tidak pernah terkena sinar laser

d.      Kenaikan BB selama hamil 5 Kg

e.       Golongan darah ibu O golongan darah ayah B

2.      Natal

a.       Tempat melahirkan : RS pertiwi

b.      Lama dan jenis persalinan : Spontan

c.       Penolong persalinan : dokter dan bidan

d.      Komplikasi waktu lahir : Robek perineum

3.      Post natal

a.       Kondisi Bayi : BB lahir 3,1 kilogram, PB 4,8 cm

b.      Apakah anak mengalami : Tidak ada keluhan

(untuk semua usia )

o  Penyakit yang pernah dialami : demam dan berak-berak

o  Kecelakaan yang dialami : Tidak pernah

o  Pernah alergi : tidak pernah alergi makanan

o  Komsumsi obat-obatan bebas : Tidak komsumsi obat-obatan

o  Perkembangan anak dibandingkan saudara-saudaranya : Sama    

C.     Riwayat kesehatan keluarga

o   Penyakit anggota keluarga : hipertensi

o   Genogram

G1

 

G II           

 

G III

 

Keterangan :

                     : Laki-laki                                               G I : Kakek dan nenek

                     : Perempuan                                           G II : Ayah dan ibu                                       

                     : Klien                                                    G III : Klien

                     :  Garis Keturunan

                     :  Tinggal Serumah

Kesimpulan :

G1 : Nenek dari ibu klien menderita penyakit hipertensi dan kakek sehat-sehat.

       Beserta orang tua dari bapak klien sehat-sehat

G2 : Ibu klien anak ke 3 dari 6 bersaudara dan bapak klien anak 1 dari 3 bersaudara.

        Dan tidak mempunyai riwayat penyakit

G3 : ibu dan bapak klien tinggal serumah dengan anaknya.orang tua klien tidak   mempunyai riwayat penyakit Cuma anaknya yang sakit yaitu berak-berak

III.             Riwayat Imunisasi

No	Jenis imunisasi	Waktu pemberian	Reaksi setelah pemberian
1	BCG	lupa	Demam
2	DPT (I,II,III)	2 bulan	sehat
3	Pilio (I,II,III,IV)	lupa	sehat
4	Campak	9 bulan	demam
5	Hepatitis	lupa	sehat

IV.   Riwayat tumbuh kembang  badan          

A.    Pertumbuhan fisik

1.      Berat badan            : 7 Kg 

2.      Tinggi badan : -

3.      Waktu tumbuh gigi - bulan, tanggal gigi- tahun

Usia anak saat

1.      Berguling                      : 3 bulan

2.      Duduk                          : 3 bulan

3.      Merangkak                   : 3 bulan

4.      Berdiri                          : 10 bulan

5.      Berjalan                        :  1 tahun        

6.      Senyum kepada orang lain pertama kali : 3 bulan

7.      Bicara pertama kali       : 4 bulan

8.      Berpakaian tanpa bantuan : -

V.  Riwayat Nutrisi

A.    Pemberian ASI

1.      Pertama kali disusui : 4 hari setelah dilahirkan

2.      Cara pemberian      : Menetek/disusui langsung

3.      Lama pemberian     : Sampai sekarang

B.     Pemberian susu formula

1.      Alasan pemberian    : -

2.      Jumlah pemberian    : -

3.      Cara pemberian       : -

C.     Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia	Jenis Nutrisi	Lama pemberian
0 – 4 Bulan	Air susu ibu, pisang	Sampai sekarang
4 – 12 Bulan	ASI, Pisang, Bubur	-
Saat ini	ASI dan bubur	-

VI.   Riwayat Psikososial

§  Apakah anak tinggal di           : Rumah sendiri

§  Lingkungan berada di : Didaerah

§  Apakah ada tangga yang bisa berbahaya : Ya ruang bermain : Tidak

§  Hubungan antar anggota keluarga : Harmonis

§  Pengasuh anak : Orang tua

VII.Riwayat Spritual

§  Support sistem dalam keluarga           : -

§  Kegiatan keagamaan              : Klien rajin melaksanakan sholat 5 waktu

VIII.       Reaksi Hospitalisasi

A.    Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

-       Mengapa Ibu membawa anaknya ke RS    : Karena klien sakit yaitu berak-berak

-       Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya

-       Bagaimana perasaan orang tua saat ini : Cemas dan takut

-       Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ya

-       Siapa yang akan tinggal dengan anak : Ayah, ibu dan keluarga

B.     Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

-       Mengapa keluarga / orang tua membawa kamu ke RS :  karena klien sakit

-       Menurutmu apa penyebab kamu sakit : karena faktor makanan

-       Apakah dokter menceritakan keadaanmu : ya

-       Bagaimana rasanya di RS : -

IX.   Aktivitas Sehari-hari

A.    Nutrisi

No	Kondisi	Sebelum Sakit	Saat Sakit
1	Selera makan	Baik	Malas menyusui
2	Menu makan	Air susu ibu	Air susu ibu
3	Frekuensi makan	Tidak diketahui	Tidak diketahui
4	Makanan pantangan	-	-
5	Pembatasan pola makan	-	-
6	Cara makan	Menetek,dan makan bubur	Menetek
7	Ritual saat makan	-	-

B.     Cairan

No	Kondisi	Sebelum sakit	Saat sakit
1	Jenis minuman	Air susu ibu	Air susu ibu
2	Frekuensi minum	-	-
3	Kebutuhan cairan	-	-
4	Cara pemenuhan	Menetek	Menetek

C.     Eliminasi (BAB dan BAK)

No	Kondisi	Sebelum sakit	Saat sakit
BAB (buang air  besar)       :
1	Tempat pembuangan	Menggunakan popok	Menggunakan popok
2	Frekuensi (waktu)	Tidak teratur	3x/hari
3	Konsistensi	kuning	encer
4	Kesulitan	-
5	Obat pencahar	-
BAK (buang air kecil)     :
7	Tempat pembuangan	Menggunakan popok	Menggunakan popok
5	Frekuensi	-	-
4	Warna dan Bau	Kuning dan agak bau	Kuning dan agak bau
5	Volume	Tidak dapat diukur	Tidak dapat diukur
4	Kesulitan	Tidak mengalami kesulitan	Tidak mengalami kesulitan

D.    Istirahat tidur

No	Kondisi	Sebelum sakit	Saat sakit
1	Jam tidur -       Siang -       Malam	09.00 - 11.00 20.00 – 05.00	Tidak teratur Tidak teratur
2	Pola tidur	Lama	Tidak teratur
3	Kebiasaan sebelum tidur	Menetek	Menetek
4	Kesulitan tidur	Tidak sulit	Agak sulit

E.     Olahraga

No	Kondisi	Sebelum sakit	Saat sakit
1	Program olah raga	-	-
2	Jenis dan frekuensi	-	-
3	Kondisi setelah olahraga	-	-

F.      Personal Hygiene

No	Kondisi	Sebelum sakit	Saat sakit
1	Mandi -       Cara -       Frekuensi -       Alat mandi	Klien belum pernah dimandi, klien hanya biasa dilap menggunakan kain basah	Klien hanya biasa dilap menggunakan kain basah
2	Cuci rambut -       Frekuensi -       Cara	-	-
3	Gunting kuku -       Frekuensi -       Cara	Tidak teratur, kecuali kalau kuku klien sudah panjang baru dipotong sama ibunya	Tidak pernah potong kuku selama dirumah sakit
4	Gosok gigi -       Frekuensi -       Cara	-	-

G.    Aktivitas / mobilisasi Fisik

No	Kondisi	Sebelum sakit	Saat sakit
1	Kegiatan sehari-hari	-	-
2	Pengaturan jadwal harian	-	-
3	Penggunaan  alat bantu aktivitas	-	-
4	Kesulitan pergerakan tubuh	-	-

H.    Rekreasi

No	Kondisi	Sebelum sakit	Saat sakit
1	Perasaan saat sekolah	-	-
2	Waktu luang	-	-
3	Perasaan setelah rekreasi	-	-
4	Waktu senggang keluarga	-	-
5	Kegiatan hari libur	-	-

X.      Pemeriksaan Fisik

A.    Keadaan umum klien : Baik/ Lemah/ Sakit berat            .

B.     Tanda-tanda vital

§  Suhu                     : 37,8 C                      

§  Nadi                     : 110 x/i

§  Respirasi               : 30 x/i

§  Tekanan darah      : -

C.     Antropometri

§  Tinggi badan        : -

§  Berat badan          : 7 Kg

§  Lingkar lengan atas :14 Cm

§  Lingkar kepala     : -

§  Lingkar dada        : -

§  Lingkar perut       : -

§  Skin fold              : -

D.    System pernapasan

§  Hidung : Pernafasan cuping hidung.

§  Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

§  Dada

o   Bentuk dada : Normal

o   Gerakan dada : Terdapat retraksi/ otot Bantu pernapasan

o   Suara napas : Ronchi

§  Apakah ada Clubbing finger :

E.     Sistem Cardio Vaskuler

§  Conjungtiva : Tidak,

§  Ukuran jantung : Normal

§  Suara jantung : Murni reguler

§  Capillary Refilling Time : -

F.      Sistem Pencernaan

§  Sklera : Tidak, bibir : Kering

§  Mulut : Klien sudah mempunyai gigi 1, kemampuan menelan :tidak sulit

§  Abdomen : hati : teraba  

§  Anus : Tidak lecet

G.    System indra

1.      Mata

-          Kelopak mata, baik bulu mata baik, alis sukar dicabut

-          Lapang Pandang : Baik

2.      Hidung

-          Secret yang mengalami penciuman

3.      Telinga

-          Keadaan daun telinga : Bersih

-          Fungsi pendengaran : Klien mampu mendengar apabila dipanggil

H.    System saraf

1.      Fungsi cerebral

a.       Status mental : orientas baik, daya ingat : klien mampu untuk mengingat.

Bahasa : klien belum mampu bicara

b.      Kesadaran : Eyes 4 Motorik 6 Verbal 5 dengan GCS 15

c.       Bicara ekspresif : klien sudah mampu bicara

2.      Fungsi cranial

a.       N I : Penciuman

b.      N II :Visus 6/6, lapang pandang baik

c.       N III, IV, VI : Gerakan bola mata baik, pupil : isoskor Ki/Ka

d.      N V : Nervus cornea baik

e.       N VIII : Mampu mendengarkan perawat saat bicara

f.       N IX : Refleks menelan bagus

g.      N X : Gerakan uvula (+), rangsang mual/menelan : klien tidak sukar menelan

h.       N XI : Stemocledomastoideus : tampak ada gerakan saat diberi tahanan

i.        N XII : Gerakan lidah simestris

3.      Fungsi motorik : Massa otot baik, tonus otot baik,  kekuatan otot baik

4.      Fungsi sensorik : Klien dapat merasakan rangsangan nyeri dan posisi

5.      Fungsi cerebellum : Koordinasi baik, keseimbangan baik

6.      Refleks : Bisep (+), trisep (+), patella (+), babinski (+)

7.      Iritasi meningen : Tidak ada kaku duduk

I.       Sistem Muskulo Skeletal

1.      Kepala : bentuk kepala mesochephal, gerakan baik

2.      Vertebrae : Scoliosis : tidak, lordolis : tidak, kyposis : tidak

Gerakan bebas ROM : baik, fungsi gerak baik

3.      Pelvis : Gaya jalan : klien sudah mampu berjalan

4.      Lutut/ bengkak : tidak

5.      Kaki : bengkak (Tidak), klien sudah mampu berjalan

6.      Tangan : tidak bengkak

J.       Sistem Integument

= Rambut : Warna hitam, mudah dicabut (Tidak)

= Kulit : Warna sawo matang, temperature (Hangat), kelembaban (Lembab) , erupsi (Tidak), tahi lalat (tidak ada), ruam (Tidak), teksture (Baik)

= Kuku : Warna merah muda, permukaan kuku merata, mudah patah (Tidak) 

   Kebersihan (bersih)

K.    Sistem Endokrin

= Kelenjar Tiroid : (Normal)

= Poli uria  (Tidak), poldipsi (Tidak) poliphagi (Tidak)

= suhu tubuh yang tidak seimbang ( Ya), keringat berlebihan (Ya)

= Riwayat bekas air seni dikelilingi semut (Tidak)

L.     Sistem perkemihan

= Oedema palpepra (Tidak)   , moon face (Tidak)     ,oedema anasarka (Tidak)

= Keadaan kandung kemih (Normal)

= Nocturia (Tidak), dysuria (Tidak), kencing batu (Tidak)

M.   Sistem Reproduksi

1.      Wanita

-          Payudara : Putting (Normal), aerola mammae (Normal), besar (Tidak)

N.    Sistem Imun

= Alergi (Tidak )

= Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : Flu

XI.   Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

A.    0 – 6 Tahun

Dengan menggunakan DDST

Motorik kasar : Klien mampu tengkurap

Motorik halus : Klien dapat mengangkat kepala dan memegang benda

Bahasa            : Klien sudah mampu bicara

Personal sosial : -

B.     6 tahun keatas

Perkembangan kognitif : -

Perkembangan Psikoseksual : -

Perkembangan Psikososial : -

XII.Tes Diagnostik

Laboratorium : -

XIII.       Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

1.    R/IV Asering 20 tts/i

2.    Paracetamol 4x ¾ cth

3.    Zin syrop 2x1

Subscribe to receive free email updates: