ASKEP KASUS BAYI BARU LAHIR
YAYASAN PENDIDIKAN GRAHA EDUKASI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GRAHA EDUKASI
MAKASSAR
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
JL. Perintis Kemerdekaan Km. 12 MAKASSAR
KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR
|
Nama mahasiswa yang
mengkaji : Ahmad Suhir, S.Kep NIM: N1505002
|
I. PENGUMPULAN DATA
A.
DATA
BAYI
Nama Bayi : By. Ny’A’ BB : 3000 gr PB : 48 cm
Jenis kelamin : Perempuan Apgar
score : 8/10
Tanggal lahir/usia : 24 November 2016
B.
PEMERIKSAAN
FISIK NEONATUS
Intruksi
: beri tanda cek ( ) pada istilah yang
tepat/sesuai dengan data-data di bawah ini. Gambarkan semua temuan abnormal
secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu.
1. Reflek
Moro (Ö
) Menggenggam (Ö
) Mengisap (Ö
)
2. Tonus/aktifitas
:
a. Aktif
( Ö ) Tenang
( ) Letasrgi
( ) Kejang
( )
b. Menangis
keras ( Ö ) Lemah
( )
Melengking ( ) Sulit menangis ( )
3. Kepala/leher
a. Fontanel
anterior :
Lunak ( )
Tegas ( ) Datar (Ö
) Menonjol ( ) Cekung (
)
b. Sutura
sagitalis : Tepat (Ö ) Terpisah
( ) Menjauh ( )
c. Gambaran
wajah : Simetris (Ö ) Asimetris
( )
d. Molding
: Caput succedaneum (Ö ) Cephalhematoma
( )
4. Mata
: Bersih (Ö
) Sekresi
( )
5. Telinga,
Hidung dan Tenggorokan (THT)
Telinga : Normal ( Ö
) Abnormal
( )
Hidung : Bersih ( Ö )
6. Abdomen
:
a. Lunak
(Ö
) Tegas (
) Datar ( ) Kembung
( )
b. Lingkar
perut : 32 cm
c. Liver
: Kurang 2 cm ( ) Lebih 2 cm ( )
7. Thoraks
:
a. Simetris
( Ö
) Asimetris
( )
b. Retraksi
derajat 1 ( ) Derajat 2 ( ) Derajat 3 ( )
c. Klavikula
normal ( Ö
) Abnormal
( )
8. Paru-paru
:
a. Suara
nafas kanan kiri sama ( Ö
) Tidak
sama ( )
b. Bunyi
nafas di semua lapang paru-paru : Terdengar
( Ö )
c. Suara
nafas :
Bersih ( Ö ) Ronchi
( ) Rales
( ) Sekresi
( )
d. Respirasi
: Spontan ( Ö ) Alat
bantu ( )
9. Jantung
a. Bunyi
Normal Sinus Rhythm (NSR) Frekuensi
: 130x/menit
b. Murmur
( )
c. Waktu
pengisian kapiler : < 2 detik
10. Ekstemitas
:
a. Gerakan
bebas ( Ö ) ROM
terbatas ( )
|
Nadi
perifer
|
Keras
|
Lemah
|
Tidak
ada
|
|
Brakial
kanan
|
Ö
|
|
|
|
Brakial
kiri
|
Ö
|
|
|
|
Femoral
kanan
|
Ö
|
|
|
|
Femoral
kiri
|
Ö
|
|
|
11.
Umbilikus
Normal ( Ö ) Abnormal
( )
Inflamasi ( ) Drainase
( )
Jumlah pembuluh darah
( )
Ekstremitas atas : Normal ( Ö ) Abnormal
( ) sebutkan
:
Ekstremitas bawah :
Normal ( Ö ) Abnormal
( ) sebutkan
:
Panggul : Normal ( Ö ) Abnormal
( )
Tidak terkaji (
12.
Genital
Perempuan normal ( ) Lelaki
normal ( Ö ) Abnormal
( )
13.
Anus : Paten ( Ö ) Imperforata
( )
14.
Spina : Normal ( Ö ) Abnormal
( )
15.
Kulit
a. Warna
: Pink ( Ö ) Pucat
( ) Jaundice
( )
Sianosis pada : Kuku ( )
Sirkumoral ( ) Periorbital ( ) Seluruh
tubuh ( )
b. Kemerahan/Rash
( )
c. Tanda
lahir : tidak ada
16.
Suhu
a. Lingkungan
Penghangat radian (
) Pengatur
suhu ( )
Incubator (
) Suhu ruang
( ) Boks
terbuka ( Ö )
b. Suhu
kulit : 36,5 oC
C. DATA IBU
Nama
Ibu : Ny
‘A’ Nama Ayah : Tn. ‘R’
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan
: SMA Pendidikan
: SMP
Alamat : Jl. Rappocini raya Lr. 9
RIWAYAT
PRENATAL (ANC)
a. Jumlah
kunjungan : 4 kali kunjungan
selama hamil
b. Bidan/dokter : Bidan
c. Pend-kes
yang didapat : Pentingnya menjaga
kesehatan janin melalui makanan yang sehat dan bergizi buat bayi
d. HPHT : 24-1-2016
e. Kenaikan
BB selama hamil: 5 kg
f. Komplikasi
kehamilan : Tidak ada keluhan
g. Obat-obatan
yang didapat : -
h. Pengobatan
yang didapat : -
i.
Riwayat hospitalisasi : Sebelumnya klien sudah pernah dirawat
dirumah sakit
j.
Golongan darah ibu : -
k. Kehamilan
direncanakan : Tidak
PEMERIKSAAN
KEHAMILAN (MATERNAL SCREENING)
|
Ö
|
|
Ö
|
GO Herpes
RIWAYAT
PERSALINAN
a. Awal
persalinan : Normal
b. Lama
persalinan : 30 menit
c. Komplikasi
persalinan : Ruptur uteri
d. Terapi
yang diberikan : -
-
Jenis dan jumlah : Amox 3x1
-
Lama pemberian : -
e. Lama
antara rupture vagina dan partus : -
f. Jumlah
air ketuban : -
g. Anestesi
yang diberikan : tidak ada
h. Ada/tidak
mekonium : tidak ada mekonium
CATATAN
MONITORING FETUS
a. Indikasi
dilakukan monitoring : -
b. Monitoring
internal/eksternal : -
c. Pola
Fetal Heart Rate (FHR) : -
d. Analisa
Gas Darah : -
\
RIWAYAT
KELAHIRAN
a. Lama
kala II : 4 jam
b. Cara
melahirkan : Pervaginam ( Ö
)
c. Bantuan
forceps/vacum ekstraksi ( Ö
) Caesar
( )
d. Tempat
melahirkan : PKM Kassi-kassi
e. Anestesi
yang didapat : tidak ada
f. Obat-obatan
: Amox 3x1
g. Pola
Fetal Heart Rate (FHR) kala II : -
h. Presentasi
: Distosia Bahu ( ) Compound
( )
RIWAYAT
POSTNATAL
a. Usaha
nafas : Dengan bantuan ( ) Tanpa
bantun ( Ö )
b. Apgar
score : Menit pertama ( 7/10 ) Menit kelima ( 8/10 )
c. Kebutuhan
resusitas : Jenis : - Lama : -
d. Adanya
trauma lahir : tidak ada
e. Adanya
narcosis : tidak ada
f. Keluarnya
urin ( ) BAB (tidak)
g. Respon
fisiologis atau perilaku yang bermakna : Menangis
h. Prosedur
yang dilakukan :
Aspirasi gaster (
) Suksion
trakea ( ) Lain-lain ( Ö
) : Membersihkan dan menghisap cairan dan lender pada hidung dan mulut
klien
RIWAYAT SOSIAL
a. Struktur
keluarga (Genogram)
Keterangan
:
: Laki-laki G
I : Kakek dan nenek
: Perempuan G
II : Ayah dan ibu
: Klien G
III : Klien
: Garis Keturunan
: Tinggal Serumah
Kesimpulan
:
G1 : Nenek dan kakek dari ibu dan Ayah
klien sehat
G2 : Ibu klien anak ke
2 dari 4 bersaudara dan tidak mempunyai riwayat penyakit, ayah klien anak ke 1 dari 5
bersaudara
G3 : klien merupakan
anak ketiga dari tiga bersaudara
b. Antisipasi
vs Pengalaman nyata
Kelahiran : -
c. Budaya
: -
d. Perencanaan
makanan bayi : ASI dan Bubur milna
e. Problem
sosial yang penting : -
f. Kurang
sistem pendukung sosial ( - )
g. Perbedaan
bahasa : -
h. Riwayat
penyalahgunaan zat adiktif : -
i.
Lingkungan rumah yang kurang memadai : -
j.
Keuangan ; tidak ada masalah
k. Lain-lain
: -
l.
Hubungan orang tua dan bayi :
|
IBU
|
TINGKAH LAKU
|
AYAH
|
|
Ö
|
Menyantuh
|
Ö
|
|
Ö
|
Memeluk
|
Ö
|
|
Ö
|
Berbicara
|
Ö
|
|
Ö
|
Berkunjung
|
Ö
|
|
Ö
|
Memanggil
nama
|
Ö
|
|
Ö
|
Kontak
mata
|
Ö
|
m. Orang
terdekat yang dapat dihubungi : Orang tua
n. Orang
yang berespon terhadap penyakit : Respon
Ya ( ) Tidak ( Ö )
o. Orang
tua berespon terhadap hospitalisasi :
Ya ( ) Tidak ( Ö
)
p. Anak
lain :
|
Jenis
kelamin
|
Riwayat
persalinan
|
Riwayat imunisasi
|
|
Anak
ke 1 laki-laki
|
Normal
|
Lengkap
|
|
Anak
ke 2 perempuan
|
Normal
|
|
|
|
|
-
|
q. Data
tambahan : Tidak ada
Klasifikasi data :
DS:
-
DO:
ü Suhu
badan 36 0C
ü Tali
pusat basah dan berdarah
ü Panjang
± 5 cm
II.
KLASIFIKASI
DATA
|
No.
|
Data
|
Masalah
|
|
1.
2.
|
DS
: -
DO :
Ø
Suhu tubuh bayi 36 oC
DS
: -
DO :
Ø
Tali pusat basah dan berdarah
Ø
Panjang ± 5 cm
|
Resiko Hipotermi
Resiko Infeksi (00004)
|
III.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1.
Resiko hipotermi berhubungan dengan adaptasi lingkungan dari intra ke exstra uteri.
2.
Resiko infeksi (00004) berhubungan
dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat pemotongan tali pusat.
IV.
RENCANA
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : By. Ny’A’
Ruangan/Puskesmas : Perawatan
Post Partum/ Kassi-kassi
|
No
|
Diagnosa
kep
|
Tujuan
& criteria hasil (NOC)
|
Intervensi
keperawatan
(NIC)
|
Rasional
|
|
1
|
1.
Risiko hipotermi berhubungan dengan adaptasi lingkungan dari intra ke exstra uteri.
yang ditandai dengan :
DS: -
DO:
Ø Suhu
badan 36,5 0C
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan hipotermi tidak terjadi
dengan kriteria hasil pasien:
ü Suhu
badan normal (36,5-37,5 oC)
|
1. Bersihkan
bayi dengan tidak terlalu lama
2. Keringkan
tubuh bayi
3. Pantau
suhu tubuh bayi
4. Tempatkan
bayi dalam lingkungan hangat
|
1. Membersihkan
bayi dari kotoran yang ada di tubuh agar menjaga kehangatan tubuh bayi
2. Mencegah
kehilangan panas akibat perpindahan lingkungan
3. Stabilisasi
suhu mungkin tidak terjadi 8-12 jam setelah lahir
4. Mencegah
kehilangan panas melalui konduksi
|
|
2
|
Risiko infeksi (00004) berhubungan
dengan terputusnya kontinuitas
jaringan akibat pemotongan tali pusat.
yang ditandai dengan :
DS:-
DO:
Ø Tali
pusat basah dan berdarah
Ø Panjang
± 5 cm
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan risiko ifeksi tidak terjadi dengan kriteria :
ü Tali
pusat kering dan putus pada waktunya
ü Tidak
ada tanda-tanda infeksi
|
1. Cuci
tangan sebelum merawat tali pusat
2. Kaji
keadaan tali pusat dari tanda-tanda infeksi
3. Rawat
tali pusat dengan tehnik aseptik dan antiseptik
4. Latih
dan demonstrasikan pada ibu dan keluarga cara merawat tali pusat
|
1. Mencuci
tangan adalah faktor yang penting untuk melindungi bayi baru lahir dari
infeksi
2. Mengetahui
tanda-tanda infeksi
3. Mencegah
terjadinya infeksi
4. Meningkatkan
pemahaman tentang cara merawat tali pusat yang baik
|
V.
IMPLEMENTASI
& EVALUASI
Nama Pasien : By.
Ny.’A’
Ruangan/Puskesmas : Perawatan
Post Partum/ Kassi-kassi
|
Hari / tgl
|
No.
DX
|
Jam
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
|
Selasa,
15/
07 / 14
|
1.
|
13:00 sampai selesai
|
1. Membersihkan bayi dengan tidak
terlalu lama
Hasil
:
melakukan perawatan tidak
terlalu lama
2.
Mengeringkan tubuh bayi
Hasil
: segera mengeringkan tubuh
bayi
3.
Memantau suhu tubuh bayi
Hasil
: S: 36 0C
4. Menempatkan bayi dalam lingkungan
hangat
Hasil
: menyelimuti bayi dengan
selimut bayi yang kering
|
Kamis,
24/11/2016
jam 20:30
S : -
O :
ü
suhu badan 36,5 oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
|
|
|
2.
|
13:15
sampai selesai
|
1. Mencuci tangan sebelum merawat tali
pusat
Hasil
:
Mencuci tangan
2. Mengkaji keadaan tali pusat dari
tanda-tanda infeksi
Hasil
:
tidak ada tanda-tanda infeksi
3. Merawat tali pusat dengan tehnik
aseptik dan antiseptic
Hasil
:
melakukan perawatan dengan
tehnik aseptik dan antiseptik
4. Melatih dan demonstrasikan pada ibu
dan keluarga cara merawat tali pusat
Hasil : melakukan perawatan tali pusat di depan ibu.
|
Kamis, 24/11/2016
Jam 20:30
S : -
O :
ü Tali
pusat masih basah
ü Panjang
tali pusat ± 5 cm
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
|
0 Response to "ASKEP KASUS BAYI BARU LAHIR"
Post a Comment