ASKEP KASUS PNC

YAYASAN PENDIDIKAN GRAHA EDUKASI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GRAHA EDUKASI MAKASSAR

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

JL. Perintis Kemerdekaan Km. 12 MAKASSAR

 

KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PRENATALCARE

                                               

Tanggal masuk  : 16/11/2016                                                                 No,Register : 332/16

Ruangan            : PNC

 I.      PENGUMPULAN DATA

A.    Identitas/Biodata

Nama               : Ny ‘S’                                                          

Umur               : 36 Tahun                                          

Suku/Bangsa   : Makassar/Indonesia                         

Agama             : Islam

Pendidikan      : S II                           

Pekerjaan         : Apoteker                  

Alamat rumah : Jl. Tidung 5                          

Telp                 : -

Nama suami    : Tn ‘R’

Umur               : 28 Tahun                                          

Suku/Bangsa   : Makassar/Indonesia                         

Agama             : Islam

Pendidikan      : S II                           

Pekerjaan         : Pegawai Swasta                               

Alamat rumah : Jl. Tidung 5                          

Telp                 : -

A.    ANAMNESE (Data Subjektif)

1.      Alasan masuk : Klien masuk dengan keluhan nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan lender dan darah

2.      Riwayat persalinan : Klien mengatakan sudah pernah melahirkan sekali dan sekarang klien melahirkan yang kedua kalinya, anak pertama klien berjenis kelamin laki-laki dari pernikahan pertama (GII, PI, A0).

3.      Tempat melahirkan : Puskesmas Kassi-kassi,  Ditolong oleh : Bidan

Ibu

Ö

Jenis persalinan :                  Spontan, belakang kepala

                                            Lain-lain

Komplikasi/kelainan dalam persalinan : -

Partus lama      :   Jam/   menit

Ö

ü

Plasenta           :           Spontan

Ö

Dilahirkan dengan tangan indikasi

Lengkap

Sisa plasenta

Ukuran : -          Berat :  - Kg

Kelainan : -

Tali pusat panjang :   -  cm

            Kelainan    : -

Ö

Perineum         :           Utuh

Robekan tingkat : Sedang

Episiotomi

Ö

Anestesi

Jahitan dengan : 6 jahitan

Perdarahan :    Kala I : -   ml      Kala III : ± 100 cc

                        Kala II :  - ml     Kala IV : ± 100 cc

           

Selama operasi : -

Tindakan lain :

 Infuse cairan              Transfusi golongan darah

Catatan waktu :

Kala I  : 01:54 jam/menit

Kala II: 03.50 jam/menit

Dipimpin meneran : 03.57  jam/ menit

Kala III                  :  04.00jam/menit 

Ketuban pecah       :  03.56 jam/menit

(Spontan/amniatomi) spontan waktu PD

                        Bayi

                                    Lahir : Normal                       Pukul : 04:00   WITA

                                    BB    : 3000 gr                                  PB : 48 cm                   

Nilai apgar : 8/10

                                    Cacat bawaan : -

                        Komplikasi : Kala I   : Tidak ada

                                             Kala II  : Tidak ada

                        Air ketuban banyaknya : -

                                    Keadaan : normal

                        Riwayat post partum

                                                        i.            Keadaan umum           : lemah

                                                      ii.            Keadaan emosional     : stabil

                                                    iii.            TTV : TD :110/80 mmHg       N : 80x/menit,

P : 22 x/menit              S : 36,5 ˚C 

                                                    iv.            Payudara : Pengeluaran : ASI

                Bentuk         : normal

                                                    Putting susu            : normal

                                                      v.            Uterus

fundus uterus              : 3 jari dibawah pusat

Kontraksi uterus          : baik

Posisi uterus                : normal

                                                    vi.            Pengeluaran lochea warna : -                         

Jumlah : ± 50 cc

Bau : agak berbau                  

Konsistensi :

                                                  vii.            Perineum : Ruptur   Tanda REEDA

R : Kemerahan : ya

E : Edema         : tidak

E : Ekimosis     : tidak

D : Dischargeserum/pus/darah/tidak ada

A : Approximate : baik

                                                viii.            Kandung kemih : -  ml

                                                    ix.            Ekstremitas :      Oedema      : tidak

   Refleks       : normal

   Kemerahan : tidak

    II.            KLASIFIKASI DATA

No.	Data	Masalah
1.   2.   3.	DS : Ø  Klien mengatakan sangat nyeri pada bagian bekas jahitannya Ø  Klien mengatakan nyeri apabila terlalu banyak bergerak DO : Ø  Klien tampak sering memegang bagian yang nyeri dengan skala nyeri (4-6) Nyeri sedang DS : Ø  Klien mengatakan  sering terbangun karena bayinya sering menangis, dan sangat susah untuk tidur. DO : Ø  Klien tampak sering menguap dan terlihat mengantuk DS : Ø  Klien mengatakan gatal, dan merah pada bekas jahitannya DO : Ø  Tampak merah dan klien selalu mengeluh gatal pada bekas jahitannya Ø  Faktor resiko : Lokhea ± 50 cc Terdapat luka jahitan	Nyeri Akut (00132) Gangguan Pola Tidur (00198) Resiko Infeksi (00004)

 III.            DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Nyeri Akut (00132) berhubungan dengan rupture perineum

2.      Gangguan Pola Tidur (00198) berhubungan dengan perawatan bayi

3.      Resiko Infeksi (00004) berhubungan dengan rupture perineum (bekas jahitan)

 IV.            RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien     : Ny.”S”                                                                                

Ruangan/Puskesmas      : Perawatan Post Partum/ Kassi-kassi

No	Diagnosa Keperawatan	Tujuan & Kriteria hasil (NOC)	Intervensi (NIC)	Rasional
1	Nyeri Akut b/d ruptur perineum DS :  ·         Klien mengatakan sangat nyeri pada bagian bekas jahitannya ·         Klien mengatakan nyeri apabila terlalu banyak bergerak DO : ·         Klien tampak sering memegang bagian yang nyeri dengan skala nyeri (4-6) Nyeri sedang	Nyeri dapat berkurang atau teratasi, dengan kriteria : ü  Klien tidak merasa nyeri lagi pada bagian bekas jahitannya ü  Klien dapat mentolerir rasa nyeri. ü  Wajah klien kembali ceria dan tidak tampak meringis.	1.     Kaji tingkat nyeri 2.     Observasi TTV 3.   Atur posisi yang nyaman 4.   Ajarkan tehnik relaksasi dengan cara napas dalam 5.   Kolaborasi pemberian analgetik	1.    Mengetahui tingkat nyeri yang dialami oleh klien sehingga memudahkan me-nyusun intervensi dalam mengatasinya. 2.    Untuk mengetahui adanya perubahan pada tanda-tanda vital sebagai indikator akibat yang ditimbulkan oleh rangsa-ngan nyeri. 3.    Klien merasa nyaman 4.    Untuk mengalihkan perhatian klien dan mengurangi fokus perhatian terahadap rangsangan nyeri yang dirasakan. 5.    Analgetik bekerja menghambat pele-pasan prostaglandin dan menekan inpuls nyeri pada saraf pusat.
2	Gangguan pola istirahat /Tidur (00198) b/d perawatan bayi DS : ·         Klien mengatakan  sering terbangun karena bayinya sering menangis, dan sangat susah untuk tidur. DO : ·         Klien tampak sering menguap dan terlihat mengantuk	Istirahat tidur terpenuhi ü  Klien tidak lelah ü  Klien mengatakan bisa tidur dengan nyenyak ü  Klien tidak sering menguap	1.     Kaji waktu istirahat/tidur 2.     Bantu klien untuk mengatur jadwal tidur  siang tanpa gangguan saat bayi tidur 3.    Ciptakan suasana lingkungan yang nyaman	1.     Membantu memperbaiki pola tidur klien 2.     Meningkatkan tingkat kelelahan klien 3.    Suasana yang nyaman dapat membantu menghilangkan rasa sakit
3.	Resiko infeksi (00004) b/d rupture perineum DS : ·         Klien mengatakan gatal, dan merah pada bekas jahitannya DO : ·         Tampak merah dan klien selalu mengeluh gatal pada bekas jahitannya ·         Faktor resiko : Lokhea ± 50 cc Terdapat luka jahitan	Tidak terjadi infeksi pada luka jahitan pada daerah perineum ü  Tidak ada tanda-tanda infeksi ü  Luka perineum kering ü  Tidak terjadi factor resiko lainnya	1.         Kaji tanda-tanda adanya infeksi 2.         Ukur tanda-tanda vital. 3.         Anjurkan melakukan pera-watan vulva hygiene. 4.         Anjurkan melakukan pera-watan vulva hygiene dengan memperhatikan teknik asep-tik dan antiseptik. 5.         Anjurkan ganti doek pemba-lut bila basah. 6.         Penatalaksanaan pemberian antibiotik	1.      Untuk mengetahui lebih dini adanya tanda-tanda infeksi agar bisa dilakukan tindakan pencegahan. 2.      Untuk mengetahui adanya perubahan dari tanda-tanda vital yang berarti ada-nya perubahan status kesehatan. 3.      Untuk menjaga kebersihan perineum dan vulva agar tidak terjadi infeksi. 4.      Untuk mencegah terjadinya infeksi nosokomial. 5.      Agar doek selalu terjaga dalam keadaan kering. 6.      Obat antibiotik berfungsi untuk mem-bunuh kuman-kuman penyebab infeksi untuk mencegah terjadinya infeksi.

    V.            IMPLEMENTASI & EVALUASI

Nama Pasien   : Ny.”S”                      

Ruang              : PNC               

Hari / tgl	No. DX	Jam	Implementasi	Evaluasi
Rabu, 16/ 11 / 16	1.	07:00 sampai selesai	1. Mengkaji tingkat nyeri    Hasil : skala 4-6 (nyeri sedang) 2.  Mengobservasi TTV Hasil : TD  :110/80 mmHg N    : 80 x/i S    : 36,5 0C P    : 22 x/i 3.    Mengajarkan tehnik relaksasi   dengan cara napas dalam      Hasil : klien melakukan tehnik  relaksasi 4.      Memberikan posisi yang nyaman pada klien Hasil : klien merasa nyaman 5.      Penatalaksanaan analgetik Hasil : Asam mefenamat 1tab	Rabu, 16/11/2016 jam 07:45 S : Klien mengatakan nyeri pada daerah perineum Pada saat bergerak O : -     Ekspresi wajah nampak meringis. -     klien nampak Memegang daerah yang nyeri -     Tampak luka jahitan A :  Masalah belum teratasi P  : lanjutkan intervensi       1-4
	2.	07:15 sampai selesai	1.       Mengkaji waktu istirahat/ tidur       Hasil : Klien mengatakan kurang tidur karena bayinya sering menangis 2.      Membantu klien untuk mengatur jadwal tidur siang tanpa gangguan saat bayi tidur.      Hasil : klien memberikan ASI pada bayinya sebelum tidur 3.      Menganjurkan untuk menciptakan suasana lingkungan yang nyaman bila dalam ruangan yang tenang Hasil : klien mengerti	Selasa, 16/11/2016 Jam 08:00 S : Klien mengatakan susah mengetahui cara untuk mengatur jadwal tidur yang baik O :  klien kurang nyaman A : Masalah belum teratasi   P  : lanjutkan intervensi 1-2
	3	07:30	1.  Mengobservasi tanda-tanda infeksi     Hasil : R(renitis) : terdapat kemerahan pada  perenium E(edema)  : ada edema E(ekimosis) : tidak ada perubahan warna D(dischargueser) : tidak   terdapat nanah A (aproksimate): luka jahitan 2.  Menganjurkan klien untuk merawat luka dengan mengganti pembalut     Hasil : klien telah melakukan perawatan luka jahitan pada perineum 3.  Memberikan HE     Hasil : klien mengerti tentang kebersihan post partum 4.   Penatalaksanaan pemberian antibiotic Cefadroxil 1tab	Senin, 16/11/2016 Jam 08:00 S : -     R(renitis):terdapa kemerahan pada  perenium -       E(edema)  : tidak ada edema -       E(ekimosis) : tidak ada perubahan warna -       D(dischargueser) : tidak   terdapat nanah -       A (aproksimate): luka jahitan O : tampak adanya luka jahitan pada daerah perineum A : masalah infeksi belum teratasi P : lanjutkan intervensi     1-3

Subscribe to receive free email updates: