FORMAT PENGKAJIAN KLIEN DENGAN ULKUS KORNEA

FORMAT PENGKAJIAN KLIEN DENGAN ULKUS KORNEA

1.      Identitas Klien

Nama klien      : Ny ”M”                                  

Umur               : 63 tahun

Alamat             : jln todopuli IV

Jenis kelamin   :perempuan

Pekerjaan         : IRT

No. RM             : 190275

Tgl masuk        : 25-05-14

Tgl pengkajian : 28-05-14

2.      Tindakan Pra Hospital

-  Pemasangan infus RL 20 tts/i.

3.  Triage

a.       Keluhan utama  : ulkus kornea

b.      Riwayat keluhan utama : Klien masuk  RS  dengan kesadaran menurun, lemah seluruh badan dengan keluhan utama  ulkus pada kornea ,mual (-), muntah (-).

c.       Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 140/80 mmHg

Pernapasan : 20 x/i

Nadi : 84 x/i

Suhu : 36 ºC

4.      Pengkajian sekunder

a.       Riwayat kesehatan :

Penyakit yang pernah dialami

Keluarga klien mengatakan pasien perna mengalami strok non hemoragik, hipertensi suda kurang lebih 1 tahun

b.      Kebutuhan dasar atau pola kebiasaan sehari-hari (sebelum sakit)

-          Makan

·      Frekuensi    : 3 kali sehari

·      Komposisi   : nasi, sayur, dan lauk

·      Nafsu makan          : nafsu makan baik

-          Minum :

·      Minum tiap kali haus

-          Tidur   :

·      Pola tidur klien 7-8 jam tiap hari

-          Eliminasi :

·      Klien biasanya BAB pada pagi hari

·      Konsistensi lunak dan warna kuning

-          Eliminasi urin BAK

·      Frekuensi 7-8 kali sehari

·      Warna kuning

-          Personal Hygene

·      Klien mandi 2x sehari

c.       Kebutuhan dasar atau pola kebiasaan sehari-hari (selama sakit)

-          Makan dan minum

Klien makan dan minum dengan menggunakan sonde, diet cair 6x200cc/hari

-          Tidur   :

·      Pola tidur klien tidak teratur, sering terbangun

-          Personal Hygene

·      Klien mandi 1x sehari

d.      Pemeriksaan fisik :

1.      Keadaan umum : Lemah

Vital Sign :

-          TD : 140/80 mmHg                                   -  N : 84x/i

-          S : 36 ºC                                                    -  P : 20x/i

2.      Head to toe

-     Kepala/rambut

     Kulit kepala dan rambut tampak bersih, warna rambut hitam bercampur putih, tidak ada pembengkakan ,massa dan nyeri tekan tidak ada.

-     Mata/penglihatan

Ada ulkus pada kornea (mata bagian kanan), penglihatan kabur, Kelopak mata tidak simetris kiri dan kanan, refleks cahaya tidak normal.

-     Hidung/penciuman.

Bentuk normal, tidak ada perdarahan, tidak ada peradangan, terpasang oksigen.

-     Mulut dan gigi.

     Mukosa bibir tampak kering, gigi tampak kotor, gigi tidak teratur.

-     Telinga/pendengaran.

               Simetris kiri dan kanan, telinga tampak bersih, tidak ada cairan, tidak ada peradangan.

-     Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

-     Dada

Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan.

-     Abdomen

Tidak ada pembesaran hepar, bentuk simetris kiri dan kanan

-     Ekstremitas

Atas : Pada tangan kanan klien terpasang infuse, tidak ada edema, tidak ada lesi.

Bawah : Tidak ada peradangan.

5.      Terapi Medikasi

-       Infus RL 20 tts/i

-       Injeksi sohobion 1 amp/ IV

-       Injeksi ciprotixalim

-       Injeksi ranitidin 1 amp/ IV

-       Miniaepi 8 mg 1x1 tab

-       OBH syirup 3x1

-       GG 3x1

-       Sonde ensure 6x200cc

Subscribe to receive free email updates: