FORMAT PENGKAJIAN RUANGAN PERAWATAN ANAK AR-RAHIM

FORMAT PENGKAJIAN

RUANGAN PERAWATAN ANAK AR-RAHIM

Unit                     : Keperawatan Anak           Tanggal pengkajian : 02 Juli 2014

Ruang                  :  Ar-Rahim

Kamar                 :  Kamar 7, Bed 7                Waktu pengkajian    :15.15

Tgl masuk RS      :  29 Juni 2014

I.     Biodata

A.    Identitas Klien                                                                  

1.      Nama / Nama Panggilan     : An”R”

2.      Tempat Tgl lahir / Usia       : Makassar  01 Januari 2012 / 2 tahun

3.      Jenis kelamin                      : Laki-laki

4.      Agama                                : Islam

5.      Pendidikan                                     : -

6.      Alamat                                : Jl. Sarombe

7.      Diagnosa medik                 : Gastroenteritis Akut (GEA)

8.      Rencana terapi                    : -

B.     Identitas Orang Tua

1.      Ayah

a.       Nama                            : Tn “A”

b.      Usia                              : 25 Tahun

c.       Pendidikan                   : SMA

d.      Pekerjaan/sumber penghasialan : Wiraswasta / -

e.       Agama                          : Islam

f.       Alamat                          : Jl. Sarombe

2.      Ibu

a.       Nama                            : Ny “R”

b.      Usia                              : 24 Tahun

c.       Pendidikan                   : SMA

d.      Pekerjaan/sumber penghasilan : I.R.T

e.       Agama                          : Islam

f.       Alamat                          : Jl. Sarombe

C.     Identitas Saudara Kandung

NO	NAMA	USIA	HUBUNGAN	STATUS KESEHATAN
1.	An “R”	2 tahun	Anak	Penderita

II.   Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

 Keluhan Utama : BAB encer

 Keadaan umum : BAB encer sudah 4x dialami sejak kemarin, demam, mual, muntah sudah 3x, perut kembung dan sakit pada bagian perut

III.Riwayat Kesehatan

A.    Riwayat Kesehatan sekarang   : BAB encer sudah 4x dialami sejak kemarin

B.     Riwayat kesehatan lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun )

1.      Prenatal care

a.       Pemeriksaan kehamilan : dalam 1 bulan 1x periksa dan biasanya juga kadang lupa untuk memeriksakan kehamilannya

b.      Keluhan selama hamil : Mual, muntah dan nginam

c.       Riwayat : Tidak pernah terkena sinar laser

d.      Kenaikan BB selama hamil 7 Kg

e.       Golongan darah ibu A golongan darah ayah B

2.      Natal

a.       Tempat melahirkan            : RSUD Haji

b.      Lama dan jenis persalinan : Spontan

c.       Penolong persalinan           : dokter dan bidan

d.      Komplikasi waktu lahir      : Robek perineum

3.      Post natal

a.       Kondisi Bayi : BB lahir 3,2 kilogram, PB 48 cm

b.      Apakah anak mengalami : Tidak ada keluhan

(untuk semua usia )

o  Penyakit yang pernah dialami : demam dan berak-berak

o  Kecelakaan yang dialami         : Tidak pernah

o  Pernah alergi                            : tidak pernah alergi makanan

o  Komsumsi obat-obatan bebas  : Tidak komsumsi obat-obatan

o  Perkembangan anak dibandingkan saudara-saudaranya : Sama    

C.     Riwayat kesehatan keluarga

o   Penyakit anggota keluarga : Demam, batuk dan flu

Genogram

G1

 

G II      

 

G III

 

Keterangan :

                     : Laki-laki                                               G I : Kakek dan nenek

 

                     : Perempuan                                           G II : Ayah dan ibu                                       

                     : Klien                                                    G III : Klien

                     :  Garis Keturunan

 

                     :  Tinggal Serumah

Kesimpulan :

G1 : Nenek dan kakek dari ibu dan Ayah klien sehat

G2 : Ibu klien anak ke 2 dari 1 bersaudara dan tidak mempunyai riwayat    penyakit

G3 : klien merupakan anak pertama dan menderita penyakit GEA

III.             Riwayat Imunisasi

No	Jenis imunisasi	Waktu pemberian	Reaksi setelah pemberian
1	BCG	1 bulan	Tidak ada
2	DPT (I,II,III)	2, 3 dan 4 bulan	demam
3	Pilio (I,II,III,IV)	l, 2, 3 dan 4 bulan	Tidak ada
4	Campak	9 bulan	demam
5	Hepatitis	4 hari	Tidak ada

v  Ket : Imunisasi Lengkap

IV.   Riwayat tumbuh kembang  badan          

A.    Pertumbuhan fisik

1.      Berat badan            : 3,2 Kg          

2.      Tinggi badan : 68 cm

3.      Waktu tumbuh gigi : 6 bulan

Usia anak saat

1.      Berguling                      : 3 bulan

2.      Duduk                          : 3 bulan

3.      Merangkak                   : 3 bulan

4.      Berdiri                          : 10 bulan

5.      Berjalan                        : 1 tahun         

6.      Senyum kepada orang lain pertama kali : -

7.      Bicara pertama kali       : -

8.      Berpakaian tanpa bantuan : -

V.  Riwayat Nutrisi

A.    Pemberian ASI

1.      Pertama kali disusui : Pertama lahir langsung di beri ASI

2.      Cara pemberian      : Menetek/disusui langsung

3.      Lama pemberian     : Sampai sekarang

B.     Pemberian susu formula

1.      Alasan pemberian    : jika ibu lagi keluar

2.      Jumlah pemberian    : -

3.      Cara pemberian       : -

C.     Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia	Jenis Nutrisi	Lama pemberian
0 – 4 Bulan	Air susu ibu (ASI)	Sampai sekarang
4 – 12 Bulan	ASI, Pisang, Bubur	Sampai sekarang
Saat ini	ASI, bubur dan buah	Sampai sekarang

VI.   Riwayat Psikososial

§  Apakah anak tinggal di           : Rumah sendiri

§  Lingkungan berada di             : Didaerah

§  Apakah ada tangga yang bisa berbahaya : Ya ruang bermain : Tidak

§  Hubungan antar anggota keluarga : Harmonis

§  Pengasuh anak                         : Orang tua

VII.Riwayat Spritual

§  Support sistem dalam keluarga           : -

§  Kegiatan keagamaan              : keluaga  rajin melaksanakan sholat 5                       waktu

VIII.       Reaksi Hospitalisasi

A.    Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

-       Mengapa Ibu membawa anaknya ke RS    : Karena ibu khawatir tentang kondisi anaknya yang BAB terus dan encer

-       Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya

-       Bagaimana perasaan orang tua saat ini : Takut dan khawatir

-       Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ya

-       Siapa yang akan tinggal dengan anak : Ayah, ibu dan keluarga

B.     Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

-       Mengapa keluarga / orang tua membawa kamu ke RS :  karena klien sakit

-       Menurutmu apa penyebab kamu sakit : karena faktor makanan

-       Apakah dokter menceritakan keadaanmu : ya

-       Bagaimana rasanya di RS : -

IX.   Aktivitas Sehari-hari

A.    Nutrisi

No	Kondisi	Sebelum Sakit	Saat Sakit
1	Selera makan	Baik	Kurang baik
2	Menu makan	ASI ,Bubur,sayur dan daging	Air susu ibu
3	Frekuensi makan	3x sehari	3x sehari, Porsi makan tidak dihabiskan
4	Makanan pantangan	-	-
5	Pembatasan pola makan	-	-
6	Cara makan	Disuap oleh ibunya	Disuap oleh ibunya
7	Ritual saat makan	-	-

B.     Cairan

No	Kondisi	Sebelum sakit	Saat sakit
1	Jenis minuman	Susu,air putih dan the	Air putih dan ASI
2	Frekuensi minum	-	-
3	Kebutuhan cairan	-	-
4	Cara pemenuhan	Minum menggunakan dot	Minum menggunakan dot/ menetek

C.     Eliminasi (BAB dan BAK)

No	Kondisi	Sebelum sakit	Saat sakit
BAB (buang air  besar)       :
1	Tempat pembuangan	Di toilet	Menggunakan popok
2	Frekuensi (waktu)	Tidak teratur	>4x/hari
3	Konsistensi	kuning	Encer
4	Kesulitan	-
5	Obat pencahar	-
Buang Air Kecil (BAK)
1.	Tempat pembuangan	Toilet	Menggunakan popok
2.	Frekuensi	-	-
3.	Warna dan Bau	Kuning dan agak bau	encer dan agak bau
4.	Volume	Tidak dapat diukur	Tidak dapat diukur
5.	Kesulitan	Tidak mengalami kesulitan	Tidak mengalami kesulitan

D.    Istirahat tidur

No	Kondisi	Sebelum sakit	Saat sakit
1	Jam tidur -       Siang -       Malam	12.00 - 14.00 20.00 – 06.00	Tidak teratur Tidak teratur
2	Pola tidur	Lama	Tidak teratur karena sering terbangun
3	Kebiasaan sebelum tidur	bermain	Hanya berbaring
4	Kesulitan tidur	Tidak sulit	Agak sulit

E.     Olahraga

No	Kondisi	Sebelum sakit	Saat sakit
1	Program olah raga	-	-
2	Jenis dan frekuensi	-	-
3	Kondisi setelah olahraga	-	-

F.      Personal Hygiene

No	Kondisi	Sebelum sakit	Saat sakit
1	Mandi -       Cara -       Frekuensi -       Alat mandi	Dimandikan  ibu 2x sehari Sabun,sampho,handuk	Klien hanya biasa dilap menggunakan kain basah
2	Cuci rambut -       Frekuensi -       Cara	Tergantung keadaan	Tidak pernah
3	Gunting kuku -       Frekuensi -       Cara	Tidak teratur, kecuali kalau kuku klien sudah panjang baru dipotong sama ibunya	Tidak pernah potong kuku selama dirumah sakit
4	Gosok gigi -       Frekuensi -       Cara	-	-

G.    Aktivitas / mobilisasi Fisik

No	Kondisi	Sebelum sakit	Saat sakit
1	Kegiatan sehari-hari	-	-
2	Pengaturan jadwal harian	-	-
3	Penggunaan  alat bantu aktivitas	-	-
4	Kesulitan pergerakan tubuh	-	-

H.    Rekreasi

No	Kondisi	Sebelum sakit	Saat sakit
1	Perasaan saat sekolah	-	-
2	Waktu luang	-	-
3	Perasaan setelah rekreasi	-	-
4	Waktu senggang keluarga	-	-
5	Kegiatan hari libur	-	-

X.      Pemeriksaan Fisik

A.    Keadaan umum klien : Lemah.

B.     Tanda-tanda vital

§  Suhu                     : 38,5 ^oC                     

§  Nadi                     : 107 x/i

§  Respirasi               : 41 x/i

§  Tekanan darah      : -

C.     Antropometri

§  Tinggi badan        : 68 cm

§  Berat badan          : 11 Kg

§  Lingkar lengan atas :

§  Lingkar kepala     : -

§  Lingkar dada        : -

§  Lingkar perut       : -

§  Skin fold              : -

D.    System pernapasan

§  Hidung : tidak ada kelainan

§  Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

§  Dada

o   Bentuk dada : normal

o   Gerakan dada : normal

o   Suara napas : tidak ada ronchi

§  Apakah ada Clubbing finger :

E.     Sistem Cardio Vaskuler

§  Conjungtiva : Tidak ada kelainan

§  Ukuran jantung : Normal

§  Suara jantung : Murni reguler

§  Capillary Refilling Time : -

F.      Sistem Pencernaan

§  Sklera : Tidak, bibir : Kering

§  Mulut : kemampuan menelan :tidak sulit

§  Abdomen : Kembung dan terjadi peningkatan peristaltic usus

§  Anus : Tidak lecet

G.    System indra

1.      Mata

-          Kelopak mata, baik bulu mata baik, alis sukar dicabut

-          Lapang Pandang : Baik

2.      Hidung

-          Simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret

3.      Telinga

-          Keadaan daun telinga : Bersih

-          Fungsi pendengaran : Klien mampu mendengar apabila dipanggil

H.    System saraf

1.      Fungsi cerebral

a.       Status mental : orientas baik, daya ingat : klien mampu untuk mengingat.

Bahasa : klien  mampu bicara

b.      Kesadaran : Eyes 4 Motorik 6 Verbal 5 dengan GCS 15

c.       Bicara ekspresif : klien sudah mampu bicara

2.      Fungsi cranial

a.       N I : Penciuman

b.      N II :Visus 6/6, lapang pandang baik

c.       N III, IV, VI : Gerakan bola mata baik, pupil : isoskor Ki/Ka

d.      N V : Nervus cornea baik

e.       N VIII : Mampu mendengarkan perawat saat bicara

f.       N IX : Refleks menelan bagus

g.      N X : Gerakan uvula (+), rangsang mual/menelan : klien tidak sukar menelan

h.       N XI : Stemocledomastoideus : tampak ada gerakan saat diberi tahanan

i.        N XII : Gerakan lidah simestris

3.      Fungsi motorik : Massa otot baik, tonus otot baik,  kekuatan otot baik

4.      Fungsi sensorik : Klien dapat merasakan rangsangan nyeri dan posisi

5.      Fungsi cerebellum : Koordinasi baik, keseimbangan baik

6.      Refleks : Bisep (+), trisep (+), patella (+), babinski (+)

7.      Iritasi meningen : Tidak ada kaku duduk

I.       Sistem Muskulo Skeletal

1.      Kepala : bentuk kepala mesochephal, gerakan baik

2.      Vertebrae : Scoliosis : tidak, lordolis : tidak, kyposis : tidak

Gerakan bebas ROM : baik, fungsi gerak baik

3.      Pelvis : Gaya jalan : klien sudah mampu berjalan

4.      Lutut/ bengkak : tidak

5.      Kaki : bengkak (Tidak), klien sudah mampu berjalan

6.      Tangan : tidak bengkak

J.       Sistem Integument

= Rambut : Warna hitam, mudah dicabut (Tidak)

= Turgor kulit : Warna sawo matang, temperature (Hangat), kelembaban (Lembab) , erupsi (Tidak), tahi lalat (tidak ada), ruam (Tidak), teksture (Baik)

= Kuku : Warna merah muda, permukaan kuku merata, mudah patah (Tidak) 

   Kebersihan (bersih)

K.    Sistem Endokrin

= Kelenjar Tiroid : (Normal)

= Poli uria  (Tidak), poldipsi (Tidak) poliphagi (Tidak)

= suhu tubuh yang tidak seimbang ( Ya), keringat berlebihan (Ya)

= Riwayat bekas air seni dikelilingi semut (Tidak)

L.     Sistem perkemihan

= Oedema palpepra (Tidak)   , moon face (Tidak)     ,oedema anasarka (Tidak)

= Keadaan kandung kemih (Normal)

= Nocturia (Tidak), dysuria (Tidak), kencing batu (Tidak)

M.   Sistem Reproduksi

1.      Wanita

-          Payudara : Putting (Normal), aerola mammae (Normal), besar (Tidak)

N.    Sistem Imun

= Alergi (Tidak )

= Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : Flu

XI.   Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

A.    0 – 6 Tahun

Dengan menggunakan DDST

Motorik kasar :  - Berdiri dengan satu kaki

-          Berdiri sendiri tanpa jatuh

-          Mampu melempar bola

-          Mampu berguling

-          Mampu naik turun tangga sendir

Motorik halus : - meremas kain atau kertas dengan menggerakkan 5 jari

-    Melipat kertas walaupun belum rapi/lurus

-    Menggunting kertas tanpa pola

Bahasa            : Klien sudah mampu bicara meskipun tidak terlalu jelas

Personal sosial : -

B.     6 tahun keatas

Perkembangan kognitif : -

Perkembangan Psikoseksual : -

Perkembangan Psikososial : -

XII.Tes Diagnostik

Laboratorium Tgl 01-07-14

Nama Pemeriksaan	Nilai Nornal
WBC  : 6,5        103/mm3	4,3 - 10,8
RBC   : 5,61      103/mm3	4,20 – 6,40
HGB  : 10,2   L  g/dl	12,0 – 18,0
HCT   : 36,1  L  %	37,0 – 52,0
PLT   : 604   H   103/mm3	150 – 450
PCT   : 561   H   %	100 – 500
MCW : 64    L  µm3	80 – 99
MCH  : 18,2 L  Pg	27,0 – 31,0
MCHC : 28,3 L g/dL	33,0 – 37,0
RDW   : 16,4 H %	10,0 – 15,0
MPV   : 9,3    µm	6,5 – 11,0
PDW   : 15,1  %	10,0 – 18,0

XIII.       Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

ü  Inf RL 10  tmp

ü  Cotrimoxazole             : 2x1 cth, pada jam 08.00 dan jam 20.00

ü  Zinc                            : 2x¹/₂  pada jam 08.00 dan jam 20.00

ü  PCT                             : 3x1 cth

ü  Paracetamol             : 3x1

Subscribe to receive free email updates: